Comodamente sedado

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Comodamente sedado

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Como um capítulo da NFPA 99 sobre os sistemas de gás e vácuo para uso odontológico pode ajudar os médicos, as autoridades competentes e outros a proteger os pacientes contra os riscos associados à sedação.

Na primavera do ano 2009, Austin Stone era finalista do ensino médio em Tonganoxie, Kansas, uma cidade de aproximadamente 5000 pessoas aninhada no canto nordeste do estado. Ele era um atleta, um corredor e, como muitos adolescentes, precisava tirar seus dentes do siso. Em 30 de março, ele foi a um consultório odontológico na cidade vizinha de Lawrence para a extração. Um ano mais tarde, Stone estava “aprendendo a viver de novo”, de acordo com um jornal local. Depois de sofrer dano cerebral durante a extração, o jovem de 19 anos ficou parcialmente cego, com dificuldades auditivas e a coordenação motora grossa limitada.

De acordo com os artículos publicados pelo Lawrence Journal-World, o Dr. Kirk Vincent, cirurgião odontológico que realizou a operação, tinha começado a sedar Stone com óxido nitroso, chamado usualmente de gás hilariante, através duma máscara nasal. Mas havia um problema. As linhas de gás de óxido nitroso e de oxigênio, que é administrado junto com o óxido nitroso numa proporção de 1:2, estavam cruzadas. Quando Stone não ficou sedado, Vincent administrou uma mistura de drogas intravenosas que são utilizadas habitualmente para sedar os pacientes. As drogas funcionaram, e o ritmo cardíaco de Stone começou a baixar. Logo, Vincent administrou através da máscara aquilo que pensava ser oxigênio puro, mas era na verdade óxido nitroso puro. O óxido nitroso, quando for administrado sem a proporção correta de oxigênio, pode causar danos cerebrais e até a morte.

Nos últimos anos, a sedação se tornou um aspecto mais usual da odontologia, não só para as cirurgias orais como a extração de dentes do siso. O aumento da odontologia com sedação – especificamente quando inclui a sedação profunda ou anestesia geral, que torna os pacientes quase ou totalmente inconscientes – significa que os sistemas de gás e vácuo para uso odontológico devem receber o mesmo nível de atenção que os sistemas de gás e vácuo para uso médico para prevenir mortes e lesões.

Um dos primeiros passos para alcançar esse objetivo será construir um entendimento entre os profissionais, as autoridades competentes e os vendedores e instaladores de sistemas de gás e vácuo para uso odontológico sobre o alto nível de sedação que está ocorrendo em muitas instalações onde se pratica a odontologia. Como parte desse esforço, temos um novo capítulo da NFPA 99, Código dos Estabelecimentos de Saúde, intitulado “Sistemas de gás e vácuo para uso odontológico”. É a primeira vez que a odontologia tem um capítulo exclusivo no código e os especialistas esperam que isso sirva de indicação clara da consideração cuidadosa que esses sistemas requerem.

“Os sistemas para uso odontológico foram sujeitos a pouca regulamentação comparados com os sistemas para uso médico em relação à NFPA 99”, disse Neil Gagne, um verificador de gás medicinal membro do comitê técnico sobre Sistemas de Tubulações da NFPA 99 que ajudou a escrever o novo capítulo sobre sistemas de gás e vácuo para uso odontológico. “Houve muitos esforços para garantir a segurança dos sistemas de gás e vácuo de categoria 1 e 2 que se encontram em hospitais, centros cirúrgicos e centros de cuidados de emergência e infelizmente não houve muitos esforços dedicados à indústria odontológica que está mudando rapidamente. A maioria das pessoas não sabe quão complexos são os procedimentos e os diferentes níveis de anestesia que os dentistas e cirurgiões odontológicos estão administrando num ambiente de consultório.”

Sedação séria

Em agosto, quando o Dr. Jonathan Wong, dentista e anestesista em Norfolk, Virginia, encomendou as bombas de vácuo para seu consultório odontológico especializado em odontologia com sedação, ele não ficou satisfeito com o equipamento enviado por seu provedor. As bombas, que ativam as ferramentas de sucção dos dentistas, não eram tão potentes como as fornecidas por um provedor médico – como as bombas que encontraria, por exemplo, num centro de cirurgia ambulatória ou num hospital. E isso preocupou Wong.

Enquanto as bombas de menor potência podem realizar tarefas como chupar sangue, água e fragmentos de dentes da boca dum paciente – e são de fato melhores num ambiente odontológico mais tradicional – é arriscado utilizá-las em situações onde os pacientes estão sedados até o ponto de estar inconscientes, situação na qual existe o risco de aspiração. De fato, as bombas não cumprem os critérios da NFPA 99 para uso durante o tipo de sedação que o consultório do Dr. Wong realiza. “O que passa se um paciente começa a aspirar ou tem um tubo endotraqueal obstruído? Você precisa dispor de um vácuo suficiente para poder sacar isso por sucção,” disse Wong numa entrevista em novembro.

Ele disse que quando confrontou o provedor, a resposta foi parecida com “não sabíamos que vocês realizam esse nível de anestesia.” É um erro freqüente, disse Wong, apesar dos fatos que mostram o aumento do uso da anestesia nos tratamentos odontológicos nos últimos 15 anos.

Um estudo publicado em 2012 em Anesthesia Progress, o jornal da American Dental Society of Anesthesiology, mostrou que os profissionais da odontologia na América do Norte notaram um aumento da demanda de serviços odontológicos com anestesia, em particular para crianças. Wong pensa que uma série de mudanças culturais explica esse aumento. Em primeiro lugar, ele disse, temos uma geração de pais que não querem que suas crianças fiquem “traumatizadas” por uma visita ao dentista. “Antes era assim: se era preciso fazer um tratamento odontológico, então se fazia,” disse Wong. “Os tempos mudaram. Agora os pais dizem, ‘não quero que meu filho lembre alguma coisa disto.”

Assistimos a um aumento da anestesia em ambientes de consultório em todos os campos da medicina, não só na odontologia. “Como sociedade, afirma Wong, “pedimos mais anestesia” para tudo desde uma obturação de dente até uma intervenção gastrointestinal menor. A tendência reflete também os avanços da medicina que introduzem procedimentos mais complexos. “Uma vez que os procedimentos [gastrointestinais] se tornaram mais complexos e de maior duração, foi essencial dispor de medicamentos adicionais para alcançar uma sedação adequada. Muitas vezes a sedação profunda é requerida para procedimentos como a colangiografia endoscópica retrograda [que combina uma endoscopia do trato gastrointestinal superior com raios x],” de acordo com um estudo publicado no World Journal of Gastrointestinal Endoscopy em 2013.

Esse tipo de anestesia está sendo administrado com maior freqüência em ambiente de consultório. Gagne lembra que quando começou a trabalhar na indústria faz 13 anos as cirurgias buco-maxilo-faciais que requeriam uma sedação profunda ou anestesia eram realizadas em hospitais, onde havia anestesistas e uma série de salvaguardas para os pacientes e pessoal presente no local. “Então, aconteceram duas coisas,” disse Gagne. “Os hospitais ficaram demasiado ocupados e os dentistas e cirurgiões orais começaram a ter dificuldades para conseguir salas de cirurgias para seus procedimentos e quando conseguiam o custo era muitas vezes elevado. Então eles começaram a ampliar o tipo de anestesia que proporcionavam em seus consultórios... O problema com isso, é que se algo correr mal durante um procedimento, como um efeito adverso da anestesia, esse ambiente de consultório não tem as mesmas salvaguardas no local que a NFPA 99 requer para sistemas de gás e vácuo de categoria 1 que se encontram na maioria dos hospitais. Na maioria dos casos eles simplesmente chamam o 911. Para mim, é uma situação assustadora.”

Com a odontologia, a tendência tem sido refletida de forma bastante sinistra nas informações sobre lesões e mortes na cadeira do dentista. Inspirada pela morte dum menino de quatro anos em 2013, uma investigação realizada em 2015 pelo Dallas Morning News estimava que um paciente odontológico morre a cada dois dias nos Estados Unidos – um cálculo aproximado baseado apenas em dados do Texas, já que muitos estados não mantêm um registro da morbidade e da mortalidade nos consultórios odontológicos.

A NFPA e a odontologia

Os defensores da segurança sublinham que uma das melhores formas de prevenir as lesões e a morte nos tratamentos odontológicos é o uso da NFPA 99. O código, contudo, não tem uma longa história duma correta aplicação ou mesmo de ser usado na odontologia.

A inclusão pela NFPA dos sistemas de gás medicinal em seus códigos e normas remonta aos anos 20, disse Jon Hart, engenheiro de proteção contra incêndio principal na NFPA e pessoa de contacto para a NFPA 99. Naquela época, a preocupação principal era o uso dos gases inflamáveis usados para a sedação, como o éter. Ao longo dos anos, enquanto os Estados Unidos eliminavam progressivamente os gases inflamáveis para a anestesia, o envolvimento da NFPA com os sistemas de gás e vácuo para uso médico se manteve, e o assunto foi tratado na NFPA 99, criada compilando vários documentos sobre cuidados de saúde do início dos anos 80. Hoje, os gases como o oxigênio usados habitualmente em medicina e odontologia podem propagar o fogo – temos o caso nos anos 90 dum paciente odontológico cujo bigode pegou fogo rapidamente quando uma centelha produzida pela perfuração duma cavidade caiu dentro da mascara nasal cheia de oxigênio – mas não são inflamáveis. Por isso, as preocupações principais da NFPA em relação a esses sistemas, que são tratados na NFPA 99, são situações como as linhas de gás cruzadas que causaram danos cerebrais ao finalista do ensino médio do Kansas Austine Stone em 2009; as bombas de vácuo que poderiam não ser suficientemente potentes para evitar que um paciente inconsciente morra por asfixia; ou sistemas que não passam automaticamente para tanques de gás cheios quando os níveis dos tanques existentes são demasiado baixos.

Durante anos, a NFPA tentou adaptar os regulamentos sobre sistemas de gás e vácuo para uso odontológico aos regulamentos para os sistemas médicos, mas isso não funcionou, de acordo com Hart. Havia incoerências na terminologia e era difícil determinar como as instalações odontológicas deveriam ser classificadas usando o mesmo sistema de categorias e níveis que os hospitais e outros estabelecimentos de saúde. O resultado ao longo do tempo foi que houve menor atenção dedicada aos sistemas de gás e vácuo para uso odontológico na sedação do que era o caso para suas contrapartes para uso médico.

“Uma das listas de verificação de segurança do edifício, aplicada habitualmente nos hospitais ou centros de cirurgia ambulatória, é o sistema de lista de verificação do gás medicinal da NFPA 99, que não se aplica nos consultórios odontológicos,” disse Wong. Ele lembra que os profissionais médicos, os responsáveis pela aplicação dos códigos e outros lhe disseram durante anos que o código nem sequer se aplicava a odontologia.

A esperança é que este novo capítulo possa mudar as coisas. Para as instalações odontológicas que requerem sistemas de categoria 1, definidos como sistemas que provêem sedação profunda e anestesia geral, o capitulo diz que devem cumprir os mesmos requisitos que os estabelecimentos médicos que realizam as mesmas operações com sistemas de gás e vácuo. As válvulas, as saídas e entradas e s tubulaçoes para sistemas odontológicos de categoria 1, por exemplo, devem cumprir as seções do capítulo geral sobre Sistemas de Gás e Vácuo, que se aplicam em instalações como hospitais.

As mudanças refletem aquilo que alguns especialistas têm pregado por anos. “Eu digo às pessoas que, no momento em que você leva uma pessoa do outro lado da linha da consciência, seu consultório todo se torna uma instalação de gás medicinal, não uma instalação odontológica,” disse Dan Shoemaker, membro de longa data do comitê sobre Sistemas de Tubulações, com décadas de experiência na indústria dos serviços odontológicos. “Você já não tem pacientes que podem simplesmente levantar-se e sair como acontece com o óxido nitroso.”

Grande parte do êxito do capítulo dependerá da compreensão desses diferentes níveis de sedação, de acordo com Shoemaker. O óxido nitroso, por exemplo, não induz uma sedação profunda; administrar oxigênio puro depois da sedação por óxido nitroso permite que os pacientes saiam do consultório e voltem para casa dirigindo seu carro. “Essa é uma medicação muito importante e é muito segura sempre que as linhas de gás não estejam cruzadas,” ele disse. Novas preocupações surgem á medida que começam a ser usados sedativos que causam uma maior depressão da consciência. Shoemaker disse que uma das tendências mais “assustadoras” que ele vê envolve médicos, conhecidos como anestesistas móveis, que entram com seu equipamento nos consultórios odontológicos que não têm sistemas de gás e vácuo instalados e administram anestesia. “Tudo isso violando claramente o NFPA 99”, ele disse.

Gagne antecipa que poderia haver alguma resistência ao cumprimento das novas regras entre os dentistas que administram sedação profunda ou anestesia geral devido ao custo que acarretaria o aprimoramento de seus sistemas.

De certa forma, contudo, o capítulo tornará mais fácil o cumprimento do código pelos consultórios. Por exemplo, foi acrescentado novo texto para distinguir o ar para uso odontológico do gás para uso médico; o primeiro não cumpre um papel no suporte de vida e, portanto, não requer tanta atenção. “Mas em algumas partes do país, no passado, funcionários públicos tentaram aplicar os mesmos requisitos ao ar para uso médico e ao ar para uso odontológico que não era usado numa forma medicinal,” disse Shoemaker, que ajudou também a escrever o novo capítulo. “Agora, fica muito claro que com o ar para uso odontológico não precisamos do mesmo nível de verificação.”

A American Dental Association (ADA) apóia também o novo capítulo, e contribuiu para sua criação. “Antes da criação do capítulo especifico sobre odontologia, havia uma confusão sobre a aplicação dos requisitos da NFPA 99 à odontologia,” disse o Dr Dave Preble, vice-presidente do Practice Institute da ADA, numa declaração ao NFPA Journal. “Nalguns casos foram mal aplicados, noutros não foram usados para odontologia. O novo capítulo, se for aplicado corretamente, pode ajudar os dentistas a proteger os pacientes evitando o mau funcionamento das linhas de gás e vácuo.”

Os primeiros beneficiados pelo capítulo serão provavelmente as pessoas que instalam, mantêm e inspecionam os sistemas odontológicos de gás e vácuo, porque já não terão de procurar para encontrar informação sobre instalações odontológicas. Toda a confusão que existia antes já não existe, disse Shoemaker, e finalmente isso deveria resultar em instalações odontológicas mais seguras para os empregados e os pacientes. “Com a clareza vem a segurança”, ele disse.

Angelo Verzoni é redator permanente do NFPA Journal

Exame dental

Cinco alcances do novo Capítulo da NFPA 99 sobre sistemas odontológicos de gás e vácuo

Estabelece categorias claramente definidas para os sistemas odontológicos de gás e vácuo

Os sistemas de categoria 1 se encontram em instalações que realizam sedação profunda e anestesia geral;

Os sistemas de categoria 2 se encontram em instalações que realizam uma sedação moderada ou mínima usando apenas oxigênio e óxido nitroso; os sistemas de categoria 3 se encontram em instalações que realizam uma sedação mínima ou não fazem sedação e não usam gases medicinais.

Proporciona características que diferenciam o ar para uso médico e o ar para uso odontológico

O ar par uso odontológico se define por seu uso para mover ferramentas e não para respiração, como o ar para uso médico. Por isso o equipamento de ar para uso odontológico pode ser simplex, o que significa que o sistema não precisa de componentes redundantes para operar quando falha um componente e as instalações odontológicas não precisam desenvolver planos de emergência para lidar com a perda de ar odontológico.

Proporciona critérios rigorosos de desempenho, testes e manutenção para os sistemas de gás, de vácuo e WAGD para uso odontológico

Os critérios para os sistemas de categoria 1 de gás, vácuo e disposição de gás de anestesia usado nas instalações odontológicas devem cumprir o Capítulo 5: Sistemas de Gás e Vácuo, que é o capítulo em vigor para centros de cirurgia ambulatória ou hospitais

Proporciona regras para recolher e remover o N2O (nitrous oxid scavenging)

Por exemplo, nos sistemas de categoria 1 para as instalações odontológicas, as entradas de N2O não podem ser intercambiáveis com qualquer outra entrada de vácuo.

Indica os materiais aceitáveis para tubulações de sistemas odontológicos de gás e vácuo

Por exemplo, as tubulações para sistemas de ar comprimido para uso odontológico devem ser de cobre recozido, enquanto os tubos para sistemas de vácuo e recuperação de gases para uso odontológico podem ser de cobre, PVC ou plástico CPVC.

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