Líneas de falla
      Olvido su clave?  

 

Ocupaciones de Cuidado de la Salud

Líneas de falla

Por Chad Beebe

NormasSalud

Propuesta para simplificar los complejos estratos de las reglamentaciones para el cuidado de la salud.

Para mantener seguros A pacientes, personal y visitantes, los hospitales dependen de múltiples estratos de reglamentaciones, incluyendo códigos y normas como aquellos creados por la NFPA. Pero los códigos utilizados dentro de estos diversos estratos regulatorios pueden confrontarse entre ellos, de varias maneras, hecho que puede afectar el funcionamiento de un hospital, e incluso el cuidado de los pacientes.

Los códigos que se adoptan o que pasan a ser obligatorios en una jurisdicción, por ejemplo, pueden contener disposiciones que difieren y a veces entran en conflicto. Se genera una fricción adicional cuando los códigos adoptados no pertenecen a las ediciones más recientes de dichos documentos, o si las disposiciones en dichos códigos no se basan en la información más reciente relacionada con el cuidado del paciente.

A la larga, estos problemas pueden afectar el equilibrio en el funcionamiento de un hospital. Contrario a la creencia popular, los hospitales no recaudan enormes márgenes operativos; según la Asociación Americana de Hospitales (American Hospital Association), el margen operativo promedio para un hospital en Estados Unidos es de 5.5 por ciento; esencialmente, 94.5 centavos de cada dólar ganado se gasta en la atención directa del pacientes, dejando 5.5 centavos disponibles para costos no anticipados y futuros proyectos más importantes. Con el fin de mantener sus puertas abiertas, los hospitales dependen de los reembolsos de los programas de seguros por parte de contribuyentes tales como los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services o CMS), el organismo federal que administra el financiamiento del cuidado de la salud.

Para calificar para estos reembolsos, CMS exige que las instalaciones para el cuidado de la salud cumplan con una serie de reglamentaciones, que es donde los delgados márgenes operativos de los hospitales pueden tener consecuencias marcadas. Un gasto regulatorio no anticipado, como el que fue citado en una jurisdicción—se exigió que la instalación enmiende y repare agujeros de chinches en los muros porque eran vistos como penetraciones que representa una violación al código—podría plantear un costo bajo; un contratista puede reparar cada muro por alrededor de US$7,500. La mayoría de los administradores de un hospital no pensarían en discutir con la autoridad competente (AC) por este monto y simplemente procederían con las reparaciones. El tema es que para recuperar ese gasto no anticipado de US$7,500, el hospital necesita facturar más de US$135,000 en servicios. Poco a poco, se va generando presión sobre el resultado neto.

No es necesario que las reglamentaciones sobre el cuidado de la salud sean tectónicas, con estratos que chocan entre sí mientras contenemos la respiración esperando una explosión cataclísmica. Ya se están realizando esfuerzos, por ejemplo, para tratar el modo en que funcionan los códigos sobre el cuidado de la salud entre sí, incluida la reducción de estratos regulatorios y la reestructuración del modo en que evolucionan los códigos de una edición a otra. Las organizaciones, incluso NFPA, están emprendiendo campañas para educar a las partes interesadas sobre el valor de utilizar las ediciones más recientes de los códigos, y los usuarios están apoyando la iniciativa de realizar esfuerzos de investigación que originan cambios en el código basados en lo último de la ciencia, tendencias o modelos de cuidado. Con estos objetivos en mente, el proceso regulatorio general del cuidado de la salud puede fluir con mayor facilidad y tener un impacto positivo sobre el cuidado de los pacientes.

El problema de códigos discrepantes o contradictorios
Los códigos desarrollados por organizaciones como la NFPA y el Consejo Internacional de Códigos (International Code Council o ICC), así como los documentos creados por organizaciones relacionadas como el Instituto de Pautas para Instalaciones (Facility Guidelines Institute o FGI), no se presentan para crear reglamentaciones opuestas entre sí. Durante décadas, no obstante, se han utilizado varios códigos en la reglamentación del campo del cuidado de la salud, incluidos algunos centrados en los requisitos edilicios y otros centrados en la seguridad humana, y al desarrollar códigos de forma independiente, surgieron conflictos.

No obstante, al reducir los conflictos que pudieran surgir entre los documentos desarrollados por diferentes organizaciones, los hospitales pueden liberar más recursos para dedicarse a sus misiones principales relacionadas con el cuidado de pacientes. La organización de la cual formo parte, la Sociedad Americana de Ingeniería para el Cuidado de la Salud (American Society for Healthcare Engineering o ASHE), no apoya la consolidación de diferentes códigos en un único código maestro. En cambio, nuestra organización está trabajando para cambiar los aspectos de los diferentes documentos que afectan el marco del cuidado de la salud de modo tal que no generen un conflicto directo.

Cada uno de los comités que desarrollan estos códigos cuenta con la experiencia que ayuda a determinar el alcance de la reglamentación. ¿Quién sabría más sobre los requisitos para la instalación de sistemas eléctricos, por ejemplo, que los miembros del comité de NFPA 70®, Código Eléctrico Nacional (NEC)? ¿Quién sabría más sobre el diseño y el desempeño deseado de los sistemas eléctricos para el cuidado de la salud que los miembros de los comités de NFPA 99, Código para Instalaciones de Cuidado de la Salud? ¿Quién sabría más sobre el mejor modo de proteger a los pacientes y al personal que el Comité Técnico sobre Ocupaciones para el Cuidado de la Salud de NFPA 101®, Código de Seguridad Humana? ¿Y quién sabría más sobre la cantidad de dispositivos y el acceso a los equipos que los miembros clínicos en el comité de FGI?

Pero los códigos desarrollados por la misma organización pueden también presentar diferencias. Las ediciones más nuevas de los códigos escritos por una organización desde ya contendrán diferentes requisitos a comparación de las versiones más antiguas, y los códigos redactados por diferentes organizaciones pueden entrar en conflicto entre sí. Esto puede generar problemas más bien complicados. Por ejemplo, antes del ingreso del primer paciente, un hospital nuevo, con tecnología de punta construido para cumplir con los más recientes códigos locales de edificación podría tener que gastar cientos de miles, sino millones de dólares en su reconstrucción y en otros cambios a fin de cumplir con los códigos, en ediciones anteriores, que aún son obligatorias a nivel federal.

Muchos individuos que participan en los comités toman conciencia de que se necesita mayor claridad con respecto a una jurisdicción y el alcance de su trabajo. Recientemente, los grupos de trabajo formados por ASHE han comenzado a trabajar conjuntamente para ayudar a prevenir, o al menos minimizar, los conflictos entre los códigos de NFPA, FGI, ICC, la Sociedad Americana de Ingenieros en Calefacción, Refrigeración y Aire Acondicionado (American Society of Heating, Refrigerating and Air-Conditioning Engineerso ASHRAE) y muchos otros.

Por ejemplo, NFPA 99 establece los requisitos de desempeño para sistemas eléctricos en instalaciones para el cuidado de la salud, y la mayor parte de esta información se repite en el NEC, que determina todos los requisitos de instalación. Con respecto a los sistemas eléctricos esenciales, los requisitos de desempeño específicos se describen en NFPA 99; se pueden encontrar los requisitos de instalación en el NEC; y NFPA 110, Norma para sistemas de energía de reserva y emergencia, contiene los requisitos generales para los generadores de emergencia. NFPA 99 incluye los requisitos para la instalación de sistemas de tecnología de la información y de intercomunicación para llamar a los enfermeros, mientras que las pautas de FGI incluyen requisitos para ambos sistemas, lo que explica la intención de hacer que estos dos documentos sean coherentes entre sí. Para poder completar el paquete es necesario que todos estos documentos funcionen juntos.

Con una mayor y mejor coordinación, podemos evitar o al menos minimizar estos conflictos. Por ejemplo, el CMS propuso sus propias normas de preparación para una emergencia a fin de 2013, y muchas partes interesadas alentaron, en cambio, al organismo a depender de NFPA 99. Al adoptar el capítulo de preparación para una emergencia en NFPA 99 en lugar de crear una nueva reglamentación, el CMS estaría reestructurando la cantidad de códigos que regulan a los hospitales y evitando posibles conflictos. Al momento de la emisión de esta publicación del NFPA Journal Latinoamericano, el CMS no había emitido aún su decisión final sobre la preparación para una emergencia.

El problema de los códigos desactualizados
Además de los códigos en conflicto, los hospitales también enfrentan cuestiones relacionadas con intentar cumplir con ediciones más antiguas de los códigos. Los códigos que regulan el entorno físico para cuidado de la salud se actualizan cada tres o cuatro años. Algunos estados han adoptado legislación que exige de forma automática que los hospitales cumplan con las últimas versiones de los códigos requeridos, mientras que otros vuelven a revisar la legislación de forma periódica y se actualizan con las versiones más nuevas. Algunos estados han comenzado a saltear ciclos de revisión, adoptando una nueva edición cada dos, lo que significa que podrían no adoptarse los códigos que reflejan los nuevos avances en seguridad y tecnología por ocho años o más.

Es importante adoptar los nuevos códigos y normas a medida que se los publica. Un código escrito en el año 2000 podría no parecer tan antiguo, pero fue redactado antes de que se aprendieran las lecciones sobre eventos cruciales, incluidos los ataques terroristas del 9 de septiembre de 2001 y el Huracán Katrina del 2005. Es de suma importancia adoptar las ediciones nuevas del código para promover la seguridad y reducir gastos innecesarios en hospitales.

El hecho de esperar para adoptar códigos actualizados plantea otros problemas también. Un código actualizado puede incluir solo algunas diferencias de la edición anterior, pero esperar años para adoptar códigos nuevos significa que la cantidad de cambios pueden ser muchos, dificultando la capacitación tanto de aquellos encargados de hacer cumplir el código como de quienes están encargados de su cumplimiento en los hospitales.

Los códigos también tienden a hacer referencia a otros códigos y normas, lo que significa que las instalaciones para el cuidado de la salud quedan atascadas utilizando códigos más antiguos en muchas áreas. Por ejemplo, la edición del año 2000 del Código de Seguridad Humana hace referencia a más de 50 otros códigos y normas técnicas. Los hospitales en realidad no tienen otra opción más que utilizar los códigos de referencia que datan de hasta 1995 ya que así lo exige la edición 2000 del Código de Seguridad Humana, la edición que es aún exigida por el CMS.

Dada la velocidad de los avances en seguridad y tecnología de los recientes años, utilizar estas ediciones anteriores de los códigos resulta especialmente problemático. La adopción generalizada de políticas anti-tabaco, una serie de avances en los códigos, y otros esfuerzos han llevado a un gran progreso en la reducción de la cantidad de incendios en hospitales. Las ediciones anteriores no reflejan necesariamente los avances técnicos detrás de estas tendencias. Un beneficio importante de adoptar códigos más nuevos es que también pueden presentar menos conflictos con otros códigos. Por ejemplo, los códigos de ICC han logrado alinearse mejor con la edición 2012 del Código de Seguridad Humana.

Un desarrollo prometedor en la búsqueda de códigos actualizados fue la formación reciente de la Coalición para Códigos de Seguridad Actualizados (Coalition for Current Safety Codes o CCSC—coalition4safety.org) Fundada por NFPA e ICC, CCSC es una coalición amplia de organizaciones sin fines de lucro, funcionarios de códigos, líderes de la industria, gobiernos locales, y otros que creen que la utilización de códigos más actualizados beneficia la seguridad. ASHE, un miembro de la Coalición, trabaja en diferentes frentes para alentar la adopción de códigos y normas actualizados. ASHE trabaja en conjunto con CMS, brindando información sobre las ventajas y los códigos actualizados y la importancia de mantenerse al día. ASHE ha alentado a CMS a adoptar la edición 2012 del Código de Seguridad Humana, por ejemplo. Al momento de la publicación, CMS no había emitido su decisión final sobre la adopción de esa edición.

La necesidad de códigos basados en la ciencia
Otro problema con los códigos que regulan el cuidado de la salud es que no todos se basan en datos científicos. Los requisitos de los códigos se crean con los conocimientos que tienen quienes los desarrollan en ese momento, pero a medida que se recopilan más datos científicos y clínicos, se deben volver a revisar los códigos o corren el riesgo de quedar desactualizados y ya no basarse en la mejor información disponible.

La importancia de estos datos puede observarse en varios códigos, como por ejemplo, en la edición 2013 de la norma 170 de ANSI/ASHRAE/ASHE, Ventilación de las instalaciones para el cuidado de la salud; este documento mantenido por ASHE, el Instituto Estadounidense de Normas Nacionales (American National Standars Institute o ANSI), y ASHRAE, anteriormente exigía que los hospitales contaran con un nivel de humedad relativa mínima del 35% en las salas de operaciones. En algunos hospitales, crear y mantener este nivel de humedad fue costoso, y se llevaron a cabo estudios para determinar si se obtenían beneficios clínicos por cumplir con este requisito. Una investigación de la literatura a cargo de los Institutos Nacionales de Salud determinó que, de hecho, no se obtuvo ningún beneficio clínico, motivando al Comité de Proyectos de ASHRAE a revisar la norma y reducir la humedad relativa a un 20 por ciento en las salas de operaciones. Otras organizaciones como la Asociación para el Progreso de la Instrumentación Médica (Association for the Advancement of Medical Instrumentation o AAMI) están observando el rendimiento de algunos tipos de equipos médicos con niveles más bajos de humedad relativa; AAMI ha reportado recientemente que ciertos tipos de equipos de anestesia, así como los equipos de autoclave utilizados para esterilizar instrumentos médicos, podrían no funcionar de conformidad con lo previsto con tan bajos niveles de humedad.

Otro ejemplo de la importancia de los códigos basados en la ciencia puede encontrarse en los requisitos para el tamaño de los compartimentos para el humo en hospitales. Los hospitales se separan en compartimentos que utilizan barreras cortahumo para limitar la cantidad de pacientes expuestos a los efectos de un incendio. El Comité Técnico sobre Ocupaciones para el Cuidado de la Salud de la NFPA primero estudió la distancia que los ocupantes podrían tener que recorrer dentro de un compartimento afectado por el humo hasta alcanzar un compartimento libre de humo. La distancia de recorrido máxima de 150 pies (46 metros) aceptada en una ocupación para el cuidado de la salud sin rociadores sirvió como un conservador punto de partida para el análisis. Se utilizaron las dimensiones del compartimento de 150 pies (46 metros) de largo por 150 pies (46 metros) de ancho para establecer un tamaño máximo de compartimento de 22,500 pies cuadrados (2,090 metros cuadrados). La edición 1991 de NFPA 101 permitió aumentar la distancia de recorrido para alcanzar otro compartimento de humo de 150 pies (46 metros) a 200 pies (61 metros) manteniendo no obstante el límite de 22,500 pies cuadrados (2,090 metros cuadrados). En años recientes, las Pautas de FGI anteriormente mencionadas volvieron a contemplar e instaurar una filosofía fundamental para el cuidado de pacientes como para exigir habitaciones para un único paciente.

Los días de habitaciones semiprivadas con dos o tres pacientes por habitación están empezando a ser parte del pasado, a medida que se diseñan hospitales nuevos y las instalaciones existentes son sometidas a importantes renovaciones. Utilizando la filosofía de camas únicas de FGI, ASHE estudió los programas típicos de los pisos para el cuidado de pacientes y los requisitos de espacio para brindarles un cuidado óptimo a los pacientes. El deseo de aumentar el tamaño del compartimento para el humo apunta a limitar el movimiento del personal del hospital dentro de la unidad, y así brindarle áreas de apoyo de manera centralizada, y ayudar en un movimiento horizontal efectivo durante una emergencia. Una unidad típica de 18 camas requiere un poco más de 35,000 pies cuadrados (3,252 metros cuadrados) para cumplir con el programa funcional promedio. Este cambio ha llevado al comité técnico a reevaluar el tamaño del compartimento para el humo. Se llevaron a cabo debates sobre casi duplicar el tamaño del compartimento a 40,000 pies cuadrados (3,716 metros cuadrados) durante el ciclo de revisión que generó la edición 2015 de NFPA 101. El cambio propuesto fue rechazado por los miembros y regresó al comité. (Ver "En busca de aportes”). Se espera que el comité técnico vuelva a evaluar el tema más adelante este año cuando comience a trabajar en la edición 2018. Realizar la conexión entre el diseño para hospitales de NFPA 101 con los criterios de las Pautas de FGI, en los que la cantidad de pacientes en un piso se reduce posiblemente a la mitad, puede brindar la justificación basada en la ciencia para compartimentos para el humo más extensos.

Dar estos pasos (revisar las disposiciones del código para armonizar de manera más fácil los cambios entre las ediciones, adoptar las ediciones más actualizadas del código, y basar esos códigos en la ciencia del cuidado del paciente) nos permitirá reducir gastos innecesarios en hospitales y liberar recursos para el cuidado de pacientes. Después de todo, la construcción y funcionamiento de las instalaciones para el cuidado de la salud son un emprendimiento costoso. Muchos de estos gastos mejoran la seguridad de los ocupantes y el cuidado de pacientes, pero aún existe una serie de requisitos que ya carecen de valor, debido a que la tecnología ha cambiado, o en algunos casos perjudican más de lo que benefician.

Brindar instalaciones para el cuidado de la salud que ofrezcan un cuidadoso equilibrio entre una protección pasiva y suficiente contra incendios, pero que a su vez no dificulte el cuidado de pacientes sin mejorar la seguridad de forma notable, es una tarea complicada. Las estructuras del comité basadas en el consenso de los códigos desarrollados por organizaciones como la NFPA podrán ayudar a fomentar un entorno en el que estas cuestiones puedan evaluarse atenta y cuidadosamente. Pero el trabajo no depende únicamente de los comités; toma las opiniones y comentarios de todos.

Aún hay mucho trabajo por hacer, pero al trabajar unidos en estas cuestiones, podemos continuar alcanzando el progreso.

Chad Beebe, AIA, SASHE, es vicedirector ejecutivo de la propugnación para la Sociedad Americana de Ingeniería para el Cuidado de la Salud.


códigos de saludEl nuevo NFPA 99
El enfoque puesto en el riesgo le está dando una nueva dirección positiva a un conocido documento sobre el cuidado de la salud

Históricamente, NFPA 99, Código para Instalaciones de Cuidado de la Salud, ha sido el documento de referencia para ayudar a establecer el sistema eléctrico, el sistema de tuberías de gas médico, el manejo de emergencias, la seguridad de los equipos médicos y para planear los conceptos para proporcionar el cuidado de la salud. Sus reglas, como en la mayoría de los códigos y normas de NFPA, se expresaban en forma y lenguaje ya establecidos para las diferentes ocupaciones para el cuidado de la salud. Pero la edición 2012 de NFPA 99 cambió la percepción al pasar a tomar un enfoque basado en el riesgo.

La edición actual representa un cambio importante y fundamental en el modo en que las instalaciones para el cuidado de la salud determinan qué nivel de reglamentaciones de seguridad debe aplicarse a cada situación. Comprender el cambio de un enfoque basado en la ocupación a un enfoque basado en el riesgo es clave para poder implementar NFPA 99 de forma exitosa.

Anteriormente, NFPA 99 implementaba diferentes requisitos en base al tipo de ocupación, tales como hospitales o instalaciones para pacientes ambulatorios. La edición 2012 cambió el enfoque a uno basado en el riesgo para los sistemas y equipos que presentan los mismos requisitos para un procedimiento independientemente de dónde se efectúe. Este enfoque se centra en los posibles riesgos para los pacientes y personal y les permite a los hospitales centrarse en las reglamentaciones de seguridad en las áreas correspondientes (invirtiendo el dinero en dónde existe un riesgo). Para utilizar el nuevo sistema basado en el riesgo, será obligatorio estar familiarizado con los procedimientos y servicios que apoyan dichos procedimientos, y lo mismo ocurrirá con las decisiones a cargo de la administración de las instalaciones sobre el nivel de riesgo que desean correr.

Este nuevo enfoque brinda una mayor flexibilidad en el diseño de las instalaciones para el cuidado de la salud, al mismo tiempo que se mantiene el mismo, o mayor, nivel de seguridad. Muchas instalaciones actualmente cuentan con espacios que, simplemente por los títulos que aplican a las salas en particular, deben contar con sistemas que no se utilizarán jamás. Por ejemplo, una sala denominada “cirugía” en una clínica en la que solamente se llevan a cabo cirugías de Mohs (una cirugía micrográfica utilizada para tratar el cáncer de piel) debe cumplir con requisitos innecesarios. Durante una cirugía de Mohs, se extraen y evalúan de forma progresiva las capas cancerígenas de la piel hasta que solo quede tejido no cancerígeno, y se pasa la mayor parte del tiempo en la sala evaluando la piel extraída en busca de células cancerígenas. Los códigos más antiguos exigirían la instalación de costosos sistemas infrautilizados de gas médico y HVAC (calefacción, ventilación y aire acondicionado) para crear lo que podría considerarse una sala de espera muy costosa. Dado el nuevo enfoque basado en el riesgo, las instalaciones pueden determinar que no existe riesgo de muerte o lesión por más que no exista un sistema de gas médico o HVAC en dicho espacio, y así pueden proporcionarse más sistemas de rutina.

Otras secciones del código se aplican a todas las instalaciones para el cuidado de la salud independientemente del riesgo, tales como la seguridad y protección contra incendios necesaria en todas las instalaciones. Los sistemas y equipos en las instalaciones para el cuidado de la salud se clasifican dentro de alguna de las siguientes cuatro categorías en base al riesgo:

Categoría 1: Los sistemas de instalaciones en los que la falta de tales equipos o sistemas probablemente cause una muerte o lesión importante en pacientes o cuidadores, deben ser diseñados para cumplir con los requisitos de la Categoría 1 del sistema según lo definido en el código.

Categoría 2: Los sistemas de instalaciones en los que la falta de tales equipos probablemente cause una lesión menor en pacientes o cuidadores, deben ser diseñados para cumplir con los requisitos de la Categoría 2 del sistema según lo definido en el código.

Categoría 3: Los sistemas de instalaciones en los que la falta de tales equipos probablemente no cause una lesión en pacientes o cuidadores, pero que pueden generar molestias para los pacientes, deben, ser diseñados para cumplir con los requisitos de la Categoría 3 del sistema según lo definido en el código.

Categoría 4: Los sistemas de instalaciones en los que la falta de tales equipos no tendría impacto alguno sobre el cuidado de pacientes, deben ser diseñados para cumplir con los requisitos de la Categoría 4 del sistema según lo definido en el código.
El enfoque basado en el riesgo podría parecer más complejo que un enfoque basado en la ocupación pero los pasos para llevar a cabo los modelos de riesgo del nuevo NFPA 99 son directos: determinar qué tipo de utilización se le dará a la sala, espacio o equipo; determinar el riesgo para el paciente; seleccionar la categoría de riesgo adecuada; y seleccionar los sistemas o procedimientos en el código asignados para dicha categoría de riesgo.

Este proceso se aplica a todos los aspectos de las instalaciones para el cuidado de la salud cubiertas por NFPA 99. Se incluyen espacios tales como salas de operaciones y pisos médico-quirúrgicos. Las evaluaciones de riesgo también cubren los sistemas de gas médico, componentes de HVAC, sistemas de plomería, sistemas eléctricos y sistemas de comunicaciones/ informáticos.

Las herramientas de la evaluación del riesgo pueden ayudar a las instalaciones para el cuidado de la salud a mantener un registro de las categorías de riesgo para una amplia variedad de espacios y equipos. Por ejemplo, mi organización, la Sociedad Americana de Ingeniería para el Cuidado de la Salud (American Society for Healthcare Engineering), creó una herramienta de evaluación de riesgo basada en una planilla de Microsoft Excel que registra las categorías de riesgo de los equipos, sistemas y manejo ante emergencias. La herramienta está disponible en ashe.org. – C.B.

Compartir:

Nosotros

Quiénes Somos

La National Fire Protection Association (NFPA) es la fuente de códigos y normas que gobiernan la industria de protección contra incendios y seguridad humana.

Suscripción al NFPA JLA
NFPA JLA E-Newsletter

Hemos actualizado nuestra política de privacidad, que incluye como son recolectados, usados y compartidos sus datos personales. Al usar este sitio, usted acepta esta política y el uso de cookies