La Revolución de los SME

Google Play

Apple Store

 

Manejo de Emergencias & Materiales Peligrosos

La Revolución de los SME

Por Jesse Roman
tratamiento
 
Un nuevo modelo de cuidados domiciliarios promete contribuir a la reparación de un sistema quebrado—y mantener a los pacientes con enfermedades crónicas fuera de la sala de emergencias
 
Por Jesse Roman
 

KELLY ABBOTT PASA LA MAYORÍA DE LOS DÍAS en un auto, cruzando de un lado a otro las 465 millas cuadradas de San Antonio para visitar las viviendas de algunas de las personas más enfermas y en las situaciones más acuciantes de la ciudad. Algunos con enfermedades mentales, como el chico que compulsivamente se traga objetos metálicos; otros adictos a drogas; la mayoría enfrentando una larga lista de complicadas dolencias. Todos, por una u otra razón, encontrándose a sí mismos, muchas veces, en la parte trasera de una ambulancia—en algunos casos, docenas de veces por año.

Como uno de los 10 médicos de la Unidad de Cuidados Integrados de la Salud Móviles (Mobile Integrated Health o MIH) del Cuerpo de Bomberos de San Antonio (San Antonio Fire Department o SAFD), la misión de Abbott es tratar y ayudar a estos pacientes a independizarse del 911 mediante una mejor gestión de sus servicios de salud—por su bien y por el bien de las unidades de SME sobrecargadas de trabajo del SAFD.

En una nublada tarde del mes de marzo pasado, Abbott me llevó en su recorrido para mostrarme cómo lo hace. Empezamos nuestro camino por un vecindario de San Antonio particularmente marginado, pasando por largas filas de pequeñas viviendas desgastadas con patios abarrotados. A medida que nos acercábamos a nuestro destino, una pequeña vivienda azul con ribetes blancos descascarados y un techo de chapa oxidada, Abbott me habló sobre el paciente que íbamos a visitar, una mujer de 40 años de edad a la que llamaré Tammy.

"Era como un tren descarrilado cuando la conocí", dijo Abbott (en la foto a continuación). La mayoría de las muchas dolencias de Tammy derivaban de complicaciones relacionadas con su diabetes, entre ellas insuficiencia renal, infecciones, amputaciones e insuficiencia cardíaca congestiva. Su última internación en el hospital, sin embargo, había sido por un brote de neumonía—era al menos la vigésima vez que estaba internada por esa infección respiratoria.

A pesar del retroceso, Abbott estaba esperanzado—Tammy, madre de un pequeño niño, estaba ahora mucho mejor que cuando él tocó por primera vez a su puerta, varios meses atrás. Gracias a su ayuda, ella visitaba a un doctor regularmente,KellyAbbott tomaba una nueva y más eficaz insulina y había logrado mantener su estado clínico relativamente bajo control por primera vez en años. Había requerido muchos menos traslados en ambulancia en el SME del Cuerpo de Bomberos de San Antonio.

SAFD implementó el programa MIH en 2016, específicamente para pacientes como Tammy. Al funcionar como una mezcla de hospital móvil, organización de trabajo social y agencia de detectives, la meta del MIH de San Antonio es encontrar la causa raíz de por qué en la ciudad hay "usuarios habituales" que llaman al 911 con tanta frecuencia, y trabajar con ellos, sus médicos y las organizaciones de ayuda de la comunidad para colaborar a estar más sanos y menos dependientes del transporte para emergencias. En solamente cuatro años, el programa ya ha disminuido en miles los traslados que se habrían hecho en ambulancias del cuerpo de bomberos, y ahorrado millones de dólares.

Este enfoque proactivo al SME es uno de los numerosos ejemplos de programas de cuidados integrados de la salud móviles [también conocidos como paramedicina comunitaria (Community Paramedicine o CP)] que se han arraigado en los Estados Unidos en los últimos años. Un sondeo de 2018 realizado por la Asociación Nacional de Técnicos Médicos de Emergencia (NAEMT) reveló que más de 200 sistemas SME de todo el país están ahora en algún formato de MIH; una década atrás, había solamente cuatro. No se prevé más que una continuidad en el crecimiento.

En el verano pasado, NFPA publicó un nuevo documento para contribuir a facilitar esa expansión. NFPA 451Guía para Programas de Cuidado de la Salud Comunitarios, describe las consideraciones para las agencias SME que quieren construir un programa MIH o de paramedicina comunitaria desde cero. La guía fue elaborada por voluntarios técnicos expertos, muchos de los cuales ya han creado programas satisfactorios, cometido errores y adquirido enseñanzas clave en el trayecto (ver "Lecciones aprendidas").

Si bien los detalles de los programas MIH específicos pueden diferir ampliamente de sistema a sistema, el concepto general es habitualmente el mismo: en lugar de reflexivamente llevar a todos los pacientes que llaman al 911 a la sala de emergencias—como lo han hecho los SME casi exclusivamente durante décadas—las agencias evalúan ahora otras opciones diversas. Estas opciones incluyen el tratamiento de los pacientes en sus domicilios, su traslado a otros lugares alternativos, como el consultorio de un médico o cuidados urgentes o, incluso, como hace el SAFD, establecer relaciones con determinados usuarios habituales para que comprendan las causas subyacentes de su estado clínico crónico y procurar subsanar, o al menos controlar, esas causas.

Las agencias SME que han implementado programas MIH han visto resultados impresionantes, como una disminución de las llamadas al 911, mayores ingresos, pacientes más satisfechos y una reducción de los gastos generales para cuidados de la salud. Como resultado, los hospitales, aseguradoras privadas e, incluso, el gobierno federal han comenzado, por primera vez, a remunerar a los proveedores de los SME para el tratamiento de los pacientes con estas alternativas menos costosas.

055GETTY IMAGES

A principios de 2019, los Centros de Servicios Medicare y Medicaid anunciaron un nuevo programa piloto de cinco años llamado modelo ET3—forma abreviada de triaje, tratamiento y transporte de emergencia—donde por primera vez el gobierno federal remunerará a las agencias SME participantes para que trasladen a los pacientes a lugares alternativos, además de a la guardia de emergencia, así como para el tratamiento de pacientes en su domicilio, ya sea en persona o telefónicamente. El programa también insta a los gobiernos locales y otras entidades operadoras del servicio 911 a establecer una línea de triaje separada para las llamadas al 911 de pacientes con dolencias de menor agudeza—es decir, pacientes que requieran un cuidado menos intensivo por sus afecciones, como un estado clínico crónico o que no sea potencialmente mortal. Diversos estados también recientemente han promulgado leyes que conceden mayor flexibilidad a los SME para que sean retribuidos por el tratamiento de pacientes en domicilios y por el uso de otras opciones distintas de las guardias de emergencias.

Según los dirigentes de los SME y los funcionarios responsables del cuidado de la salud con los que hablé, la evidencia indica que podríamos estar en el borde de un cambio radical en la manera de cómo se presta actualmente el cuidado de la salud en los Estados Unidos. Muchos creen que el MIH pronto será una parte ubicua de la función diaria de los SME y de los SME provistos por los cuerpos de bomberos en todo el país.

"Así como los SME fueron el futuro de los cuerpos de bomberos en 1997, los cuidados integrados de la salud móviles son el futuro de los SME en 2020", dijo Matt Zavadsky, presidente de NAEMT y ejecutivo de Salud Móvil MedStar de Fort Worth, Texas. "Las ciudades tienen un ejército permanente de profesionales de cuidados de la salud que simplemente pasan su tiempo en estaciones de bomberos. En lugar de salir y evitar incendios, están allí evitando llamadas al 911".

Siga el dinero

A pesar de sus recientes aflicciones, Tammy muestra una sonrisa cansada cuando ve a Abbott en su puerta. Él la hace sonreír con algunos chistes y palabras de aliento antes de tomarle sus signos vitales. Le pregunta sobre su azúcar en sangre, y conversan sobre los medicamentos que le han recetado. Conciertan sus próximos turnos de seguimiento con un especialista y Abbott escribe algunos vales de taxis que ella podrá usar al día siguiente para ir y volver del consultorio del médico. En menos de 10 minutos ya estamos fuera de su casa.

La visita que presencié tuvo un marcado contraste con lo que tradicionalmente hacían los SME con los pacientes con enfermedades crónicas. Desde el comienzo de los modernos SME en la década de los setenta, el famoso lema para la mayoría de las empresas de ambulancia ha sido "Usted llama, nosotros lo trasladamos" lo que significaba que si usted llamaba al 911 por cualquier motivo, ellos lo trasladarían a la guardia de emergencias. En realidad, en la mayoría de los casos el traslado en ambulancia sigue siendo lo único por lo que las aseguradoras pagan a los SME para que hagan.

Durante muchos años, este acuerdo financiero—"llevar pacientes al hospital, o no va a ser remunerado"—ha llevado a un resultado predecible: no importa lo leve que sea la afección de un paciente, casi todos los que llaman al 911 por un estado clínico son llevados directamente a los servicios de emergencias de un hospital, aún cuando otro proceder sería casi seguramente mejor para todos. En la última década, sin embargo, potentes poderes económicos de la industria del cuidado de la salud han comenzado lentamente a darle un nuevo formato a este ineficiente y costoso sistema. "La realidad es que toda esta transformación de los SME en algo distinto de ‘Usted llama, nosotros lo trasladamos’ tiene que ver con el dinero", dijo Zavadsky.

Desde la aprobación de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act) en 2010, los hospitales han sido financieramente incentivados a reducir sus tarifas por readmisiones de pacientes. Si la misma persona es nuevamente internada en el hospital por una causa que Medicare y Medicaid consideran prevenible, no se le abona al hospital y puede ser sancionado. Al mismo tiempo, las aseguradoras gastan innecesariamente billones de dólares en traslados fútiles y evitables a las guardias de emergencias cuando las visitas a domicilio de menor costo de un enfermero o paramédico capacitado serían de mayor eficacia. Por esas y otras razones, la mayoría de los profesionales de la salud actualmente reconocen que es mucho más económico e igual de eficaz tratar a pacientes de baja agudeza en su domicilio o en el consultorio de un médico, en lugar de en una guardia de emergencias.

051 01En el recuadro, una enfermera del "triage MedStar 911" asiste a una persona que llama por teléfono al requerir atención por una enfermedad menor en lugar de enviar una ambulancia

Mientras tanto, los sistemas SME de todo el país están al borde del colapso. Las historias de las noticias locales, de Toledo a San Diego, hablan de agencias SME sobrecargadas de trabajo y sub-financiadas, tapadas por un volumen cada vez mayor de llamadas al 911. Según un reciente artículo en SME World, no es infrecuente que en algunas agencias con escaso personal una única ambulancia haga 20 o más recorridos por día, lo que lleva a que las dotaciones trabajen casi sin parar durante un turno de 24 horas. Para colmo, muchos de estos sistemas SME son apenas financieramente viables.

Antes del lanzamiento de su programa MIH en 2009, Salud Móvil MedStar Mobile Health enviaba una ambulancia en cada llamada, aún por algo tan benigno como un paciente con ampollas en el pie, dijo Zavadsky, funcionario jefe de integración estratégica de MedStar. "Y raramente, si alguna vez, nos remuneraban por esos servicios debido a que no eran una necesidad médica que requiriera una ambulancia. "Teníamos que hacernos cargo de esos costos".

Por puro instinto de autopreservación, las agencias SME se han visto forzadas a encontrar otra manera. "Nuestro sistema de cuidado de la salud está llevando a la quiebra a nuestro país, nuestros presupuestos para servicios públicos y nuestros presupuestos para seguridad pública", dijo Zavadsky. "Los proveedores de SME de todo el país necesitan resolver, en un mundo económicamente finito, cómo podemos sumar valor para mantener la relevancia".

Torciendo la curva de volumen de llamadas

Todos esos factores estaban en juego en 2014 cuando el SAFD comenzó a explorar nuevas maneras de abrirse camino fuera de un enigma familiar. "No teníamos más ambulancias, pero el volumen de llamadas crecía", dijo Michael Stringfellow, jefe de la división SME del SAFD.

Cuando él y otros comenzaron a ahondar en los datos de la organización, las ineficiencias eran alarmantes. Algunos de los usuarios más habituales de la ciudad llamaban al 911 solicitando ayuda más de 50 veces por año. "Y enviábamos un coche de patrulla, un camión escalera o una autobomba, más una ambulancia, en cada llamada", me dijo Stringfellow. La mayoría de las veces, evaluábamos a los pacientes y luego no teníamos otro recurso que llevarlos al hospital, aun si ese no era el lugar correcto para ellos. El hospital los examinaba, luego los enviaba de regreso a sus hogares, y el ciclo solamente continuaba". Luego de hablar con los oficiales de otros 10 sistemas SME del país que habían sido exitosos en la implementación de un programa MIH para usuarios habituales, el SAFD decidió lanzar su propio programa piloto de seis meses en 2014.

En síntesis, se procuraba torcer la curva del volumen de llamadas apuntando a los usuarios más frecuentes del sistema. El SAFD identificó a 343 personas en San Antonio que en conjunto habían hecho 4,400 llamadas durante el año anterior. Decidió considerar a los primeros 50 que llamaron con mayor frecuencia y, extrajo las llamadas e historias clínicas de esos pacientes, luego se las envió a Abbott y a otros médicos del MIH para que los visitaran y se informaran por qué hacían tantas llamadas, y qué otros métodos, además del transporte de emergencia, podrían ayudar.

"El mayor problema que estas personas parecían tener era simplemente una falta de conocimiento sobre cómo obtener la ayuda que necesitaban", me dijo Stringfellow. "No sabían a donde más recurrir, así que recurrían al 911".

Los médicos del MIH trabajaron en la conexión de los pacientes con los doctores, programas de ayuda comunitaria y otros recursos que podían ser de ayuda, e hicieron un seguimiento regular para orientar a los pacientes hasta el grado en que podían manejar sus estados clínicos con esta nueva red de apoyo distinta del 911. Cuando terminó el programa piloto de seis meses, el volumen de llamadas de esos 50 usuarios habituales originales se había reducido en un 78 por ciento. Dicho todo, SAFD estimó que con el programa MIH piloto se le habían evitado a los médicos de los SME alrededor de 1,000 traslados a la guardia de emergencias. El éxito del programa fue tal que en mayo de 2016, SAFD oficialmente transformó su programa MIH en permanente.

Hoy en día, si una dotación del SME del SAFD nota que hay un paciente llamando habitualmente al 911, remitirá el caso al MIH, que "considerará la historia clínica del paciente, sus registros de hospitalizaciones, diagnóstico, tratamientos y elaborará un plan de acción", me dijo Abbott. Después de ese proceso, no siempre es seguro que un paciente va a ser un buen candidato para el programa, dijo. "A veces los planes son contraproducentes. Obtendremos una derivación, pero luego cuando verificamos con los doctores, podrían decirnos que el paciente va a morir mientras esté bajo nuestra responsabilidad, de manera que si ese paciente llama, es un traslado obligatorio todas las veces", dijo Abbott. "Algunas personas han sufrido nueve ataques cardíacos o diez accidentes cerebrovasculares, y realmente no es mucho lo que se puede hacer" para reducir sus llamadas al 911.

Si un paciente sí parece estar en buen estado para el MIH, Abbott irá con su vehículo urbano a conversar con él. Algunas personas no son muy receptivas al principio; otras son reservadas o, incluso, hostiles. Para romper el hielo, Abbott generalmente intenta relacionarse con ellas hablándoles de sus propias experiencias clínicas, entre las que menciona el cuidado de su pequeña hija con parálisis cerebral. "Creo que eso derriba los muros—digo algo como ‘usted y yo tenemos los mismos problemas, amigo. Tratemos de resolverlos’", dijo Abbott. "Luego, me siento y les hablo de trivialidades durante más o menos una hora y tratamos de aportar soluciones. Se habla mucho cuando se trabaja en SME, pero en MIH es realmente mucho mucho lo que se habla".

Con el paso del tiempo, SAFD notó que las personas crónicamente llaman al 911 por diferentes motivos. Algunos son simplemente personas ancianas propensas a caídas; otros quieren obtener drogas; otros padecen enfermedades mentales y llaman al 911 habitualmente por una serie de motivos, generalmente insustanciales; y en muchos casos, quienes llaman son personas con temas de salud crónicos que carecen de los conocimientos o recursos para un manejo apropiado de sus estados clínicos. A veces la solución puede ser tan simple como instalar una baranda en la cama y el ocultamiento de cables eléctricos sueltos para evitar caídas, aunque raramente es así de simple. Generalmente requiere de mucha atención personalizada y compasión— como la conexión de los pacientes con los recursos y doctores correctos, pero también lograr que cambien su propia actitud y comportamiento, con frecuencia en circunstancias muy complejas.

 

Poniéndonos en marcha

Una nueva guía de NFPA ofrece una introducción sobre cómo lanzar un programa de cuidados integrados de la salud móviles La nueva NFPA 451, Guía para Programas de Cuidado de la Salud Comunitarios, es un documento integral destinado a contribuir con todos los SME, provistos por cuerpos de bomberos y otros, en la diestra elaboración de un exitoso programa de cuidados integrados de la salud móviles (también conocido como programa de paramedicina comunitaria). "La guía tiene un título muy genérico porque los programas MIH y de paramedicina comunitaria son ampliamente definidos en su naturaleza y alcance", dijo John Montes, personal de enlace de NFPA para el proyecto. "Cada uno depende de las necesidades de la comunidad, del entorno regulatorio local y de las capacidades de los sistemas locales de salud y SME".

  • El documento incluye una orientación para la planificación, implementación y evaluación de estos programas, que abarca:
  • Los elementos centrales de un proceso eficaz para el desarrollo de la gestión del programa de cuidado de la salud comunitario.
  • Contratos y asociaciones con diversos segmentos de la industria del cuidado de la salud, y el diseño de un modelo financiero relacionado.
  • Supervisión médica y gestión de calidad de un programa de cuidado de la salud comunitario.
  • Estrategias para el desarrollo y mantenimiento de relaciones con partes interesadas.
  • Tecnología de la información de la salud y tecnología de las comunicaciones relevantes.
  • Un enfoque sistemático para llevar a cabo una evaluación de las necesidades de la comunidad y del sistema SME y cómo puede adaptarse un nuevo programa para el cuidado de la salud comunitario.

 

"Muchas veces el problemas es que la persona se ha rendido", dice Byron Green, otro médico de MIH. "Entramos y decimos, ‘Eh, mira, tú puedes hacer esto’. Somos el grupo de animadores para ellos. Ven que alguien se preocupa por ellos, que alguien los va a ayudar, irá al doctor con ellos y se asegurará de que tengan sus medicamentos. A veces comienzan a sentirse mejor con ellos mismos y comenzarán a portarse un poco mejor. Realmente somos médicos, gestores de casos, trabajadores sociales y todo esos roles y roles similares".

Como el programa piloto, los resultados de estas intervenciones han sido espectaculares, dijo Stringfellow. La tasa de reducción del volumen de llamadas de los usuarios habituales continúa rondando en alrededor de un 70 por ciento, acotando en miles los recorridos de las demandadas ambulancias del SAFD cada año.

Aplicaciones del MIH

Basándose en los éxitos del programa MIH para usuarios habituales, SAFD ha, desde entonces, ampliado sus actividades para incluir cinco programas adicionales al amparo del MIH, todas dirigidas a poblaciones específicas, como los consumidores de opiáceos y la población de personas sin hogar. Esa parece ser la vía relativamente típica de muchos sistemas SME en lo que respecta al MIH—comienzan con usuarios habituales, luego eventualmente adoptan una serie de otras actividades del MIH para lograr mayor eficiencia y reducción de costos.

"Muchos programas MIH suelen ser implementados en las áreas que son como "de frutas al alcance de la mano", estados clínicos que son más fáciles de abordar y que suelen hacer que las personas regresen al hospital con bastante frecuencia", dijo Jeff Siegler, facultativo y director médico de varios sistemas SME en Gran San Luis. "Ello incluye insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfisema, asma, así como nuestra población pediátrica e incluso salud mental".

En MedStar, el programa para usuarios habituales es solo la punta del iceberg. En 2012, la organización creó un "Programa 911 de triaje por enfermeros" para atender las llamadas al 911 menos urgentes. Actualmente, si una persona de Fort Worth llama al 911 por una dolencia de baja agudeza, como ampollas, MedStar ya no envía una ambulancia; en su lugar, llega un enfermero en automóvil para tratar al paciente en su domicilio. Ese programa solamente ha posibilitado un ahorro de US$6 millones en traslados y costos de guardias de emergencias, además de los casi US$23 millones que MedStar ha ahorrado a lo largo de los años con su programa de usuarios habituales.

Si bien es mucho lo que estos programas pueden hacer para provocar cambios notorios en la lucha con los sistemas SME, tal vez el mayor potencial de crecimiento—y el motivo por el que los expertos en salud son tan optimistas sobre el futuro del modelo MIH—son las potenciales asociaciones con grandes aseguradoras, sistemas hospitalarios y el gobierno federal, todos los cuales parecen estar listos para embarcarse. Cada vez más, proveedores e instituciones externas que abonan los gastos de atención médica están viendo el éxito de los programas MIH y acercándose a las agencias SME con propuestas con la esperanza de que se cree un plan para mantener a sus pacientes más sanos y alejados de la sala de emergencias.

"Empezamos a ver más aseguradoras de salud, como Blue Cross y Aetna entendiendo la situación, ‘Bien, nosotros gastamos X cantidad de dólares en traslados en ambulancias y visitas a los servicios de emergencias el año pasado—pero si gastamos Y cantidad de dólares para mantener a los pacientes más sanos y fuera de los hospitales, podríamos potencialmente ahorrar una gran cantidad de dinero y mejorar la salud de esos pacientes", dijo Siegler. "Como resultado, los sistemas hospitalarios y aseguradoras de salud, incluido el gobierno federal, actualmente han comenzado a acercarse a los SME con una lista de personas que han identificado, que podrían beneficiarse con el programa de cuidados integrados de la salud móviles. Están consultando a los SME, ‘¿Pueden visitar a esos pacientes e intentar inscribirlos en vuestro programa? Y así financiaremos vuestro programa para mantener a esos pacientes más sanos y fuera de los hospitales’".

056UNA MEJOR MANERA La reducción del hacinamiento en el hospital y los tiempos de espera en la sala de emergencias, así como la liberación de camas para pacientes con verdaderas emergencias, son beneficios significativos del modelo MIH / CP, dicen los expertos.

Por ejemplo, en Fort Worth, los centros de cuidados paliativos abonan a MedStar por atender las llamadas al 911 de todos sus clientes, a los que MedStar trata de manera muy diferente a la de una llamada común. "Cuando uno de sus clientes llama para solicitar una ambulancia, en lugar de trasladarlo a la sala de emergencias—lo que generalmente está a cargo del centro de cuidados paliativos y no necesariamente es lo que el paciente en todo caso requería— aplicamos nuestro programa de cuidados integrados de la salud móviles para tratar a esos pacientes en sus domicilios", dijo Zavadsky. "Notificamos al centro de cuidados paliativos para que envíen a un enfermero del centro a la vivienda mientras todavía estamos allí para poder retransmitir los cuidados al enfermero del centro y así se satisfagan los requerimientos del paciente".

Con este creciente grupo de nuevos socios y opciones repentinamente disponibles, organizaciones como MedStar han tenido que renovar sus sistemas y métodos de envío de mensajes. Zavadsky me contó que MedStar ha cargado previamente la información de sus pacientes afiliados al MIH—como documentos de identificación, nombres, domicilios, fechas de nacimiento y números de teléfonos celulares—en su sistema de mensajes computarizado, de manera que siempre y de cualquier lugar que llamen al 911 para solicitar ayuda, la llamada es inmediatamente señalada.

"Como está señalada, sabemos que el paciente está en nuestro programa de usuarios habituales o que está en el Programa Medicare Advantage de Humana, así que sumamos a un paramédico comunitario a esa ambulancia", explicó Zavadsky. "Conocemos a ese paciente, conocemos los signos vitales del paciente en condiciones normales y podemos adecuar nuestra respuesta a ese paciente. Podemos hacer diálisis en domicilio, un ECG, colocar una vía intravenosa y más. Estos paramédicos, como están altamente capacitados y pueden hacer análisis adicionales en el lugar de cuidado en el momento, pueden tomar decisiones clínicas para determinar si el paciente realmente necesita estar en la sala de emergencias o no. O, ¿es mejor que asista al consultorio de su médico? O, ¿podemos tratarlo apropiadamente en la vivienda?"

MedStar tiene acuerdos similares con una organización de enfermería para cuidados domiciliarios, así como con al menos una aseguradora de salud. Y, con el modelo ET3 del gobierno federal listo para entrar en vigor, lo que posibilita que casi todas las llamadas al 911 por agudezas bajas sean tratadas como MIH, "vamos a hacer esto a una escala mucho mayor con todas las ambulancias", dijo Zavadsky. "No se vislumbra que esto tenga un final".

Considerado en su conjunto, MedStar y agencias similares "han realmente hecho la transición de una agencia SME tradicional a algo más", dijo Zavadsky. "Llevó un largo tiempo, pero creo que finalmente hemos comenzado a aplicarlo. He estado en los SME durante 40 años y nunca he estado tan entretenido en mi profesión como lo estoy en este momento".

JESSE ROMAN es editor adjunto del NFPA Journal.

 

053TENDENCIA GLOBAL Un paramédico de la comunidad atiende una llamada en Toronto. El modelo de paramedicina comunitaria / MIH se está expandiendo rápidamente en varios países, incluido Canadá.

Lecciones Aprendidas

Sugerencias de expertos sobre qué funciona—y qué no—en la creación de un programa de cuidados integrados de la salud móviles

Hay un muy conocido dicho en los círculos de los SME que si ha visto un servicio SME, ha visto solamente un servicio SME.

"Todavía más respecto de eso, si ha visto un programa de medicina del cuidado de la salud móvil, ha visto solamente uno porque el distrito cercano puede tener algo completamente diferente," dijo Jeff Siegler, facultativo y director médico de tres sistemas SME en el área de St. Louis.

El hecho de que el MIH tenga un sabor diferente en cada lugar es más una característica que un defecto, según los expertos—si aplica un enfoque estereotipado al MIH, dicen, probablemente lo está haciendo mal.

"Cada comunidad es diferente," dijo Matt Zavadsky, presidente de la Asociación Nacional de Técnicos Médicos de Emergencia y ejecutivo de MedStar Mobile Health de Fort Worth, Texas. "¿Qué es lo que lleva a la gran cantidad de readmisiones en hospitales en su comunidad?—¿es una insuficiencia cardíaca? ¿Diabetes? ¿Salud mental? ¿Qué es lo que lleva a la gran cantidad de visitas a las salas de emergencias? ¿Cuáles son los recursos disponibles? Las respuestas a esos interrogantes van a ser diferentes en cada comunidad. Es por ese motivo que se tiene que llevar a cabo un análisis de carencias".

El proceso del análisis de carencias, que se emplea para determinar dónde los sistemas SME pueden sacar el mayor provecho por sus actividades, es central para las recomendaciones incluidas en la nueva NFPA 451Guía para Programas de Cuidado de la Salud Comunitarios, en la que Zavadsky y Siegler colaboraron como miembros del comité técnico. El objetivo del documento, dicen, es ser una hoja de ruta para que los dirigentes de los SME rápidamente alcancen el mayor rendimiento y creen programas MIH que sean sólidos desde el principio y estén elaborados para durar.

Si bien el MIH ha aportado un enorme valor a muchas comunidades y sistemas SME, la complejidad del sistema de cuidado de la salud y la elevadísima cantidad de partes interesadas implica que hay escollos en los que es fácil caer. Las agencias SME que no responden interrogantes cruciales o no incluyen a socios clave del cuidado de la salud en las decisiones pueden terminar en un gasto inestimable de esfuerzo por un escaso rendimiento.

El valor de NFPA 451, dijo Zavadsky, es que, como él afectuosamente llama "evita cicatrices".

"Puedo mostrarte las cicatrices que (MedStar) tiene por cosas que no funcionaron realmente bien", dijo. "Es por eso que el proyecto de NFPA 451 tiene tantos beneficios —se cuenta con un recurso ahora que ninguna agencia ni facultativo puede abordar. Si se le ha solicitado un programa de cuidados integrados de la salud móviles, lo que la mayoría de las agencias harán, aquí se le muestra cómo hacerlo. Aquí está la guía".

Como tanto Zavadsky como Siegler han participado en la elaboración y ejecución de programas MIH, NFPA Journal les pidió que enumeraran algunas de las lecciones clave que han aprendido a lo largo de los años, así como los errores que han cometido y los inesperados desafíos que han afrontado o podrían surgir a medida que el MIH se expande aún más.

Elaborar con un propósito

Zavadsky: Antes de comenzar con un programa MIH específico, siempre tiene que responderse a sí mismo. "¿Voy a hacer algo diferente?" y "¿es esto algo con lo que podemos torcer la curva? Es necesario que sea realmente honesto y realmente objetivo.

Por ejemplo, si alguien le solicita la creación de un programa MIH que aborde el excesivo uso de los servicios de emergencias para pacientes de diálisis renal, observe la cantidad de veces que esa población ha sido trasladada a la sala de emergencias. Si la mayoría de los traslados derivan en una internación del paciente en el hospital por encontrarse con una insuficiencia renal aguda, va a ser lamentablemente complejo torcer esa curva. Solamente porque pueda hacer algo no significa que debería hacerlo.

Colaborar con las partes interesadas

Z: No duplicar lo que ya está disponible en la comunidad; en su lugar, es necesario que detecte las carencias que puede subsanar.

Elaboramos nuestro programa en colaboración, no compitiendo, con el resto del sistema de cuidado de la salud. Hicimos un análisis de las carencias con nuestras partes interesadas—los hospitales, quienes pagan por los servicios de salud, la fundación United Way y otros. Celebramos foros y les preguntamos: "¿Cuáles son las carencias en el sistema de cuidado de la salud donde nuestros pacientes, vuestros pacientes, quedan marginados y qué rol podríamos tener como una organización SME para subsanar esas carencias?" Elaboramos nuestros programas basándonos en las respuestas de nuestros socios de la comunidad a esos interrogantes.

Trabajando en colaboración con su comunidad local se garantiza que su programa no solamente sea exitoso, sino económicamente sustentable. Si la gente ve esto como algo valioso, generalmente estará deseosa de proveer financiamiento.

Con una economía y estructura de precios correctas

Z: Cuando comenzamos por primera vez con los programas de cuidados integrados de la salud, hicimos un cálculo de los costos basados en las actividades. Por ejemplo, si veíamos que nos iba a costar US$65 por visita que un paramédico de la comunidad vaya a la casa de algún paciente, cuando el cliente nos pregunte cuánto cuestan nuestros servicios, le diremos US$70. Pero lo que hemos aprendido es que el valor que nos representa es mucho más de US$70. El valor para quien abona es que se evita dos pagos de US$2,500 de traslados en ambulancia para una visita ida y vuelta a la sala de emergencias.

Ahora, cuando diseñamos nuestro modelo económico, no empezamos preguntando lo que nos va a costar—empezamos preguntando: "¿Qué costo le vamos a hacer ahorrar al sistema de cuidado de la salud?" Les decimos a nuestros clientes: "Ustedes nos dicen cuánto están dispuestos a pagar, y nosotros determinaremos si podemos hacerlo". Todas las veces que así les dijimos, hemos visto que las personas están dispuestas a abonar mucho más de lo que nosotros les hubiéramos cobrado.

Cuidado con un crecimiento demasiado rápido

Siegler: Las crecientes dificultades que hemos observado de nuestros colegas en todo el país, e incluso en Canadá, es que algunos de ellos son víctimas de su propio éxito. Hacen tan bien su trabajo que más pacientes se inscriben en sus programas MIH y entonces, no dan abasto porque no tienen suficiente personal para esa carga de trabajo.

Z: La clave es comenzar de a poco, analizando algunos pacientes, viendo que funciona o, en algunos casos, que no funcionó, y refinando lo que sea necesario para que funcione y poniendo, entonces, el programa en marcha.

Cooperar cuando cambian las jurisdicciones

S: Según cada estado, puede no estar legalmente autorizado para ir a un distrito cercano a tratar pacientes sin el permiso de ese distrito. Eso podría ser un inconveniente si un paciente sale de un hospital en su distrito, pero se le da el alta para volver a otro distrito. El hospital prevé que el paciente va a ser inscripto en su programa MIH, pero tal vez la agencia SME del distrito cercano considera a este programa MIH como una amenaza para su fuente de financiamiento—ya que preveían que iban a ser remunerados por el traslado de este paciente cientos de veces por año.

A veces, hay que reunir a esos distritos cercanos y consultarles: "¿Qué es lo más conveniente para el paciente? ¿Transportarlo continuamente al hospital y ocupar una cama, o evitar que sea trasladado en primer lugar por mejorar su estado clínico?" Y no conozco a nadie que haya dicho que no a eso. En teoría, sin embargo, si se aplican reglamentaciones estatales que les permiten decir: "No debes cruzar estos límites", entonces no es mucho lo que puede hacer.

Aceptar el cambio

S: Algunos médicos se enamoraron de los SME mirando shows en televisión o se engancharon con la excitación de las luces y las sirenas. La cuestión esencial del concepto MIH es evitar las luces, las sirenas y la excitación. Es una nueva versión del cuidado de la salud que muchos proveedores inicialmente no empleaban a los SME para que lo hagan. Le digo a la gente que, si bien puede no tener la misma excitación, es más beneficioso. Nuestras pacientes MIH y sus familias nos agradecen más que otros pacientes por ayudarlos a que se mejoren. Cuando eso sucede, efectivamente tienes un placentero y emocionante sentimiento. Jesse Roman

 

Compartir:

Nosotros

Quiénes Somos

La National Fire Protection Association (NFPA) es la fuente de códigos y normas que gobiernan la industria de protección contra incendios y seguridad humana.

Suscripción al NFPA JLA
NFPA JLA E-Newsletter
Suscripción al Boletín

Hemos actualizado nuestra política de privacidad, que incluye como son recolectados, usados y compartidos sus datos personales. Al usar este sitio, usted acepta esta política y el uso de cookies