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Ocupações de Cuidado da Saúde

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As câmaras hiperbáricas foram promovidas pelos seus poderes curativos e restauradores, mas a proliferação desses dispositivos preocupa os especialistas devido ao risco de incêndio.

por Stephanie Schorow

 

A família de Francesco Martinisi apenas queria o melhor para seu filho de quatro anos, nascido com paralisia cerebral. Seu pai viajou com ele da Itália até aos Estados Unidos, com a esperança que o menino se beneficiasse respirando oxigênio pressurizado numa câmara hiperbárica numa clínica da Florida. Sua avó de 62 anos entrou na câmara com ele para lhe fazer companhia.

Em primeiro de maio de 2009, um incêndio se iniciou na câmara, alimentado pelo oxigênio presente no seu interior. Sem possibilidade de sair, Francesco e sua avó padeceram cinco minutos nas chamas que queimaram mais de 90% de seu corpo. Nenhum dos dois sobreviveu.

O incidente e outros acidentes graves envolvendo câmaras hiperbáricas alarmaram muitos membros da comunidade de segurança de vida, incluindo Tom Workman, diretor de controle de qualidade e questões regulamentares da Undersea and Hyperbaric Medical Society. Workman, membro do comitê sobre Instalações Hiperbáricas e Hipobáricas do NFPA 99, Código dos Estabelecimentos de Saúde, esteve monitorando a proliferação das câmaras hiperbáricas em todo o país. Apesar de acreditar que a grande maioria das câmaras em hospitais ou clínicas é operada de forma segura e efetiva, ele vê desenvolvimentos perigosos no uso de câmaras em ambientes que não são médicos e em casas privadas.

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"É uma questão importante e infelizmente está crescendo cada vez mais," disse Workman, que espera alertar os inspetores de incêndio e outras autoridades sobre a multiplicação de câmaras hiperbáricas que não cumprem as provisões do código.

A terapia por oxigênio hiperbárico (HBO2) envolve respirar quase 100% de oxigênio num ambiente onde a pressão atmosférica se eleva a três vezes o normal, numa câmara individual ou para várias pessoas. As câmaras hiperbáricas são classificadas pela U.S. Food and Drug Administration (FDA) como aparelhos médicos de Classe II, o que significa que os fabricantes devem em primeiro lugar provar à FDA que esses aparelhos são pelo menos tão seguros e eficazes como os dispositivos previamente comercializados antes de poderem ser vendidos para tratamentos médicos.

Utilizado tradicionalmente para resolver problemas de descompressão (chamados usualmente "the bends") nos mergulhadores, o HBO2 foi considerado efetivo para tratar outras condições, incluindo a intoxicação por monóxido de carbono, embolias de ar ou gás, feridas diabéticas que não cicatrizam, queimaduras térmicas e perda excepcional de sangue – a FDA atualmente tem uma lista de quatorze usos para o HBO2, usualmente prescrito para acelerar a cura de feridas como infecções dos tecidos macios e ferimentos causados por esmagamento. Existe também uma quantidade de usos do HBO2 que não foram oficialmente aprovadas; os atletas em várias modalidades esportivas afirmam que o HBO2 ajuda a acelerar a recuperação de feridas ou esforços físicos extremos e celebridades, incluindo Madonna e Michael Jackson, promoveram notoriamente os supostos benefícios para a saúde de seus tratamentos com HBO2.

No espaço confinado duma câmara hiperbárica, contudo, os incêndios podem ser catastróficos, dizem os especialistas. "Sabemos que o aumento da pressão e a concentração de oxigênio podem resultar no aumento das queimas e das taxas de combustão dos materiais," disse Jonathan Hart, pessoa de contacto da NFPA para a NFPA 99, onde o Capítulo 14 define procedimentos e precauções de segurança para as câmaras hiperbáricas. De acordo com um estudo de 1997 publicado pela Undersea and Hyperbaric Medical Society, de 1923 a 1996, 77 mortes resultaram de 35 incêndios em câmaras clínicas hiperbáricas. Incêndios e explosões nas instalações de HBO2 em todo o mundo foram causados por eletricidade estática, dispositivos elétricos, aquecedores de mão químicos e outras fontes.

É por isso que os especialistas salientam que essas câmaras devem ser construídas e mantidas com cuidado – um desafio por causa de sua proliferação. O número de câmaras hiperbáricas operadas por hospitais ou clínicas médicas passou de aproximadamente 27 em todo o país no início dos anos 70 a 1350 atualmente, de acordo com dados da American Hospital Association, citada por Workman. Essas instalações usualmente cumprem voluntariamente o NFPA 99 e o NFPA 101®, para garantir o reembolso de Medicare ou Medicaid, ele disse.

 

Fora das instalações médicas

Mas não são as instalações hiperbáricas em ambientes médicos que causam as maiores preocupações. "Não é onde se encontra nosso problema real," disse Workman. "Nosso problema se encontra naquelas [instalações] fora desse âmbito".

Foram instaladas câmaras hiperbáricas em gabinetes de medicina alternativa, spas, clubes esportivos, centros comerciais e outros locais onde os operadores promovem o oxigênio pressurizado como tratamento para uma série de condições incluindo o autismo, a esclerose múltipla, a AIDS e até o Alzheimer, a paralise de Bell e a depressão – tratamentos não autorizados pela FDA. De fato, a FDA publicou avisos alertando os consumidores acerca das falsas promessas de curas milagrosas operadas pelo HBO2. Workman estima que existem por volta de 200 instalações hiperbáricas independentes ou não afiliadas nos Estados Unidos. Algumas se encontram em ambientes médicos ou edifícios de consultórios médicos e são operadas por médicos com pessoal adequado, enquanto outros se encontram em edifícios cujo uso previsto é de negócios.

Essa é apenas uma parte de sua preocupação. Os cidadãos individuais, alguns influenciados por atletas famosos – incluindo a ex-estrela da National Football League Terrel Owens, que promoveu o oxigênio pressurizado como uma forma de recuperar das lesões – estão comprando câmaras hiperbáricas portáveis com oxigênio de baixa pressão, conhecidas também como "bag chambers", para uso doméstico. Os aparelhos custam entre 7000 e 17000 dólares ou mais e podem ser instalados e operados poucas horas depois da entrega. Mas Workman e outros dizem que não são fabricados, instalados, operados ou mantidos de acordo com o NFPA 99, aumentando o risco de incêndio ou explosão – e, como resultado dos efeitos mecânicos ou fisiológicos da pressão mais elevada, o risco de ferimentos e morte.

Não existem números confiáveis sobre essas câmaras de uso caseiro (chamadas também câmaras hiperbáricas de baixa pressão) atualmente em uso, mas Workman estima que existem "milhares" – certamente mais que o número de câmaras em uso nos hospitais e clínicas. "Muitas pessoas admiram os atletas profissionais – eles veem um clipe na televisão dum grande jogador de futebol com uma câmera ao ombro e pensa ‘O que é bom para ele é bom para mim’" disse Workman.

A FDA classifica as câmaras portáteis (bag chambers) como aparelhos médicos e autoriza seu uso apenas para o mal agudo de montanha causado em parte pela exposição a ambientes de grande altitude e baixo oxigênio. Mas os fabricantes e operadores, utilizando publicidades bem formuladas, estão promovendo as câmaras portáteis para uma variedade de usos que chamam de "fora do rótulo", como perda de peso, tratamento antiidade, aumento de energia, assim como para condições mais graves. A maior preocupação dos agentes que velam pela segurança de vida é que as câmaras portáteis geralmente não cumprem os requisitos de segurança da norma da ASME, Safety Standard for Pressure Vessels for Human Occupancy (ASME PHVO) e/ou o NFPA 99 quanto ao desenho e à fabricação. As câmaras portáteis são desenhadas para ser usadas com ar comprimido, mas muitos usuários conectam as câmaras a concentradores de oxigênio. A NFPA 99 requer que a exaustão de todas as câmaras hiperbáricas seja canalizada para o exterior do edifício. Sem essa ventilação, pode haver uma acumulação de oxigênio a níveis perigosos tanto nas câmaras como no ambiente circundante, disse Workman.

A consequência é importante preocupação quanto à segurança contra incêndio. "Não sabemos qual pode ser a porcentagem de oxigênio presente na câmara – se o nível de oxigênio for demasiado alto, o tempo de alcance da combustão súbita generalizada é reduzido e você não tem nenhum tempo de resposta em caso de incêndio," disse James Bell, supervisor técnico do Hiperbaric & Hipobaric Facilities Committee do NFPA 99. Os códigos da NFPA estipulam também que se o oxigênio no interior da câmara excede 23,5%, o paciente e a câmara devem possuir aterramento porque uma descarga estática poderia aumentar o risco de incêndio.

Existem também outros riscos. Em junho, na Carolina do Norte, um homem de 19 anos em tratamento por autismo se asfixiou numa câmara portátil quando uma válvula se desconectou. A família, que afirmava ter conhecido o aparelho numa conferência sobre autismo, demandou o fabricante, alegando que ele vendia a câmara como segura para uso sem supervisão apesar de saber que as válvulas podiam se desconectar. O caso foi resolvido fora do tribunal. "Os pulmões são realmente muito frágeis," disse Bell sobre os perigos associados aos aparelhos. "Um par de polegadas de pressão de água ou meia libra por polegada quadrada são suficientes para causar lesões aos seus pulmões."

Outros perigos incluem usar roupa não aprovada. A NFPA 99 requer o uso de roupa de algodão ou de algodão/poliéster dentro das câmaras para minimizar o risco de eletricidade estática, que pode ser produzida mais facilmente por alguns tecidos sintéticos. Objetos que ficam nos bolsos, como telefones celulares, podem também apresentar riscos de eletricidade estática dentro das câmaras. Workman falou duma instalação onde os pacientes recebiam tocadores de CD portáteis para levar dentro da câmara, uma prática que ele descreveu como "um risco significativo de incêndio". Em julho 2014, num spa da cidade de Nova Iorque, uma mulher ficou presa numa câmara hiperbárica inflável a 100 dólares por hora e não conseguia chamar o pessoal. Enviou uma mensagem de texto a um amigo, que alertou os bombeiros. O NFPA 99 requer que durante a operação das câmaras com um ocupante na câmara, um operador deverá estar fisicamente presente e manter o contacto com o ocupante. "Deve estar presente uma pessoa qualificada," disse Bell.

Aplicando o código

Os médicos podem prescrever usos do HBO2 "fora do rotulo"; a FDA não regula a prática da medicina. A questão é a forma como esses tipos de usos são comercializados. "A FDA publicou várias cartas de alerta dirigidas às instalações que promovem as indicações "fora do rótulo" das câmaras, disse Workman. Um fator agravante da tragédia de Martisini na Florida, por exemplo, é que não está clinicamente comprovado que o HBO2 ajude com a paralisia cerebral. O mercado secundário – onde as câmaras são vendidas através de canais como Craiglist – é outra área de preocupação; um dispositivo que pode ter sido originalmente configurado e utilizado de acordo com o código pode não ser usado adequadamente pelo novo proprietário. Workman e outros querem ver um melhor cumprimento do código da NFPA pelos fabricantes de câmaras portáteis e uma maior consciência por parte das autoridades competentes dos riscos potenciais das câmaras em ambientes não médicos. Quando uma câmara hiperbárica é instalada num hospital ou clínica, é preciso cumprir os códigos de ocupação e de segurança na saúde. Nos casos de câmaras não afiliadas, os inspetores de incêndio e outros podem até não saber que essas câmaras foram instaladas ou estão em uso em sua jurisdição, disse Workman.

Workman acredita que as instalações em centros comerciais e clubes esportivos deveriam aderir às provisões do Código de Proteção da Vida mesmo quando insistem que não representam uma ocupação de cuidados de saúde. Nos estados que adotam o NFPA 101, essas instalações podem ser cobertas pelo Capítulo 8, que se aplica as câmaras hiperbáricas e se refere especificamente ao NFPA 99. "Se o NPFA 101 for adotado, as autoridades terão um mandato regulamentar para fazer aplicar os códigos através da análise de planos ou inspeções de rotina, independentemente do tipo de ocupação," disse Hart.

E isso faz uma diferença. Os operadores que seguem o código da NFPA "tem um desempenho bastante bom," notou Bell. Na América do Norte, entre 1968 e 2009, não se registraram mortes causadas por incêndios em instalações operando câmaras hiperbáricas que cumpriam os códigos da NFPA, disse Bell.

Uma investigação do caso Martinisi na Florida chegou à conclusão que, enquanto a câmara remodelada tinha sido construída de acordo com o código, não era mantida nem operada de acordo com o código no momento do incêndio. O dispositivo não era aterrado, os ocupantes usavam roupa normal e o interfone não funcionava. A avó aparentemente acomodou uma almofada e a eletricidade estática acumulada produziu uma faísca – suficiente para desencadear um violento incêndio no ambiente rico em oxigênio. Ela golpeou a câmara para conseguir a atenção de alguém, mas quando um encarregado apareceu, foram precisos 90 segundos de despressurização antes de poder abrir a câmara. Os promotores públicos disseram que a câmara não tinha sido projetada para conter duas pessoas e que não tinha sido limpa corretamente. Os investigadores encontraram numerosos problemas elétricos e luzes de indicadores quebradas cobertas com fita isolante. "Em minha opinião, o acidente poderia não ter acontecido se o local tivesse sido diligente cumprindo as provisões mínimas estabelecidas na NFPA 99", disse Bell. "O depoimento do departamento de polícia é praticamente uma lista de falhas no cumprimento do código." Uma vez que o dispositivo foi instalado, "ninguém vinha vê-la," disse Workman. "Não havia motivos para que o inspetor de incêndio voltasse" – um fato, ele disse, que sublinha a necessidade de melhorar a educação e a consciência do risco das câmaras hiperbáricas que não cumprem os códigos.

STEPHANIE SCHOROW é escritora em Boston.

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Dez dicas para as AHJs

Mais de dezoito organizações e agências, desde associações profissionais até agências reguladoras federais, têm responsabilidade pela prática do tratamento por oxigênio hiperbárico. Contudo, muitas autoridades locais e estaduais competentes, incluindo inspetores de incêndio, têm poucos conhecimentos sobre a operação das câmaras hiperbáricas e os regulamentos que governam seu uso. Muitos podem até não saber que esses dispositivos estão operando em suas jurisdições. Aqui temos dez pontos a considerar:

1 As ACJs deveriam tentar rastrear a instalação e a utilização das câmaras hiperbáricas operando em suas jurisdições, em particular as câmaras que operam fora dos hospitais locais ou clínicas médicas. Tom Workman, diretor de controle de qualidade e questões regulatórias da Undersea and Hyperbaric Medical Society e membro do Hyperbaric and Hypobaric Facilities Committee do NFPA 99, sugere que as ACJs visitem esses estabelecimentos e estabeleçam relações com os proprietários.

2 O NFPA 99 define três classes de câmaras hiperbáricas, cada uma com seu desenho e critérios operacionais estritos: Classe A, que é uma ocupação múltipla; a Classe B, ocupação por uma única pessoa e Classe C, que é para animais ou pesquisa.

3 As câmaras hiperbáricas portáteis de lona de baixa pressão são autorizadas pela FDA apenas para o tratamento da doença aguda da montanha. Apesar de terem sido autorizados pela FDA como dispositivos médicos de Classe II, esses aparelhos geralmente não cumprem a ASME PVHO. Embora apenas onze estados obriguem especificamente ao cumprimento da ASME PVHO, os requisitos do NFPA 99 e do NFPA 101 exigem o cumprimento da norma e cobrem todos os aparelhos de terapia por oxigênio hiperbárico, de acordo com Workman.

4 As autoridades competentes têm autoridade para exigir que as câmaras hiperbáricas em suas jurisdições sejam credenciadas por uma entidade externa independente envolvida na educação ou nas operações das câmaras hiperbáricas, disse Workman. Atualmente, o estado de Utah e partes do Estado de Nova Iorque requerem esse tipo de credenciamento para reembolso do seguro médico.

5 Saibam que os pacientes que recebem um tratamento em câmaras hiperbáricas podem não ter a capacidade de autopreservação numa emergência. É por isso que os operadores das câmaras devem ter contacto visual e sonoro com os pacientes ou ter à vista o painel de controle o tempo todo.

6 Os pacientes não deveriam ser autorizados a usar roupa normal numa câmara a não ser que seja especificamente autorizada pelo diretor de segurança das operações.

7 Os pacientes não deveriam entrar na câmara com telefones celulares, computadores portáteis ou outros aparelhos eletrônicos.

8 Se uma câmara cria uma concentração superior a 23,5% de oxigênio, tanto o aparelho como o paciente deveriam ter aterramento elétrico.

O código da NFPA requer que o oxigênio seja ventilado para fora do edifício para prevenir concentrações perigosas de O2.

10 Se as autoridades competentes observam fatos que parecem ser violações da segurança, mas não tem a certeza de como devem proceder, elas deverão chamar as sociedades médicas profissionais que cobrem a medicina hiperbárica para esclarecimento e orientações, incluindo a Undersea and Hyperbaric Medical Society (919-490-5140 ou 877-533-8467; uhms.org) e o American College of Hyperbaric Medicine (414-269-5340; achm.org). As AHJs que são membros da NFPA podem contatar o NFPA Advisory Group ao 1-800-344-3555.

 

 

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