Definir o Risco
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Ocupações de Cuidado da Saúde

Definir o Risco

Por MICHAEL CROWLEY

Definiendo Riesgo

As coisas que os provedores de cuidados de saúde, os projetistas das instalações e os agentes da lei devem saber sobre a abordagem baseada no risco do NFPA 99

Por Michael Crowley

O MUNDO DA REGULAMETAÇÃO DOS CUIDADOS DE SAÚDE ESTÁ MUDANDO DE NOVO. Cinco de julho foi o primeiro dia onde os estabelecimentos de saúde em todo o país deviam cumprir a edição 2012 do NFPA 101®, Código de Proteção da Vida, assim como a edição 2012 do NFPA 99,Código dos Estabelecimentos de Saúde. Como já o relatamos noutro artigo do NFPA Journal, a mudança seguiu um esforço de quatro anos dos U.S. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) para atualizar os códigos e normas aplicáveis às instalações que superintendem, incluindo todos os hospitais, casas de repouso, centros de cirurgia ambulatória e instalações relacionadas que aceitam o reembolso de Medicaid e Medicare. A adoção do NFPA 101 e do NFPA 99 significa que o CMS pode aplicar fortes penalidades financeiras e até fechar as instalações que não cumprem os códigos. O levantamento de campo do CMS usando os novos critérios começou no dia 1° de novembro.

Embora passar da edição 2000 para a edição 2012 do NFPA 101 represente uma mudança significativa para milhares de estabelecimentos de saúde, passar da edição 1999 do NFPA 99 à edição 2012 apresenta um problema adicional, nomeadamente no uso das chamadas "categorias de risco" para determinar o nível de proteção requerido. As edições precedentes do NFPA 99 tomavam o tipo de ocupação como base para determinar o nível de proteção ou o tipo de sistema a fornecer. Uma tendência importante no fornecimento dos cuidados de saúde, contudo, tem sido mudar os procedimentos e tratamentos dos estabelecimentos de cuidados agudos como os hospitais para edifícios ou espaços com usos flexíveis, como edifícios de escritórios e instalações de cuidados ambulatórios. A edição 2012 do NFPA 99 permite aos hospitais uma maior flexibilidade e uma redução dos custos porque combina o tipo de equipamento e sistemas com os riscos que as intervenções realizadas acarretam para os pacientes, em lugar de basear-se no tipo de ocupação onde essas intervenções têm lugar. Algumas instalações novas de cuidados ambulatórios e edifícios comerciais onde existem instalações que realizam intervenções médicas podem sofrer um aumento dos custos.

De acordo com a nova abordagem baseada no risco do NFPA 99, os requisitos que correspondem com as intervenções exigirão que os prestadores (que são também chamados às vezes proprietários/operadores), projetistas e autoridades competentes (ACJs) discutam os novos projetos com base na segurança dos pacientes e dos profissionais de saúde. Os requisitos de proteção baseados na ocupação foram eliminados.

O Capítulo 4 do NFPA 99 lida com o risco e requer uma avaliação de risco para a nova construção e o novo equipamento. As construções e o equipamento existente deverão cumprir os requisitos de inspeção, testes e manutenção (ITM, da sigla em inglês) da categoria de risco associada ao sistema ou equipamento existente. Os sistemas ou equipamentos existentes podem precisar duma avaliação para determinar qual é a categoria correta de risco. A avaliação de risco avaliará os sistemas ou o equipamento e ajudará os usuários a atribuir uma das quatro categorias de risco:

A CATEGORIA 1 é para os sistemas ou equipamento presentes nas instalações onde é provável que a falha desse equipamento ou sistemas cause ferimentos graves ou a morte de pacientes e profissionais da saúde. O texto relacionado no Anexo A descreve como o comitê técnico define ferimento grave.

A CATEGORIA 2 é para os sistemas ou equipamento presentes nas instalações onde é provável que a falha desse equipamento ou sistemas cause ferimentos de menor gravidade aos pacientes ou aos profissionais da saúde. O texto relacionado no Anexo A descreve como o comitê técnico define ferimento de menor gravidade.

A CATEGORIA 3 é para os sistemas ou equipamento presentes nas instalações onde não é provável que a falha desse equipamento ou sistemas cause ferimentos aos pacientes ou profissionais da saúde, mas pode causar mal-estar.

A CATEGORIA 4 é para os sistemas ou equipamento presentes nas instalações onde esse equipamento ou sistema não terá impacto nos cuidados do paciente.

A NFPA 99 não impõe um método especifico de avaliação de risco. Qualquer método que o fornecedor julgue conveniente é aceitável, mas deve ser um procedimento definido e deve ser documentado. Diferentes sistemas ou equipamentos que servem à mesma área podem entrar em diferentes categorias de risco com base na avaliação de risco. O CMS indicou que não vai requerer a revisão da avaliação de risco. Contudo, se houver um problema ou uma pergunta relativa às características da construção nas instalações, a avaliação de risco será um documento essencial.

A adoção pelo CMS da edição 2012 do NFPA 99 omitiu os Capítulos 7,8 e 13. O CMS afirmou que não tinha competência em relação ao Capítulo 7 (tecnologia da informação e sistemas de comunicação), ao Capítulo 8 (encanamentos) e ao capítulo 13 (gerenciamento da segurança) e não regulará essas áreas. O Capítulo 12 (gerenciamento da emergência) foi eliminado e substituído por uma norma mais recente do CMS, publicada em 16 de setembro, que incluía os requisitos de gerenciamento de emergências.

Apesar de os capítulos eliminados não serem exigidos pelas Condições de Participação (CoP, da sigla em inglês) do CMS, eles contém informações importantes relacionadas à telecomunicação/tecnologia de informação, chamada de enfermagem, água cinza e negra, caixas de gordura, avaliações de vulnerabilidade quanto à segurança, equipamento de segurança e operações de segurança. Se você tiver de lidar com esses tópicos considere esses capítulos como recursos adicionais.

Outras mudanças notáveis da edição 2012 do NFPA 99 incluem a remoção da ventilação dos locais onde se realizam anestesias para prevenir a recirculação de fumaça, embora a NFPA 90A, Instalação de Sistemas de Climatização e Ventilação, seja ainda requerida para a direção e o controle adequados dos sistemas HVAC. Além disso, todas as salas de operação são agora consideradas áreas de procedimentos molhados e os sistemas elétricos devem ser projetados para lidar com a designação de procedimento molhado; para mitigar a definição de procedimento molhado é permitido usar uma avaliação de risco realizada pela entidade que superintende os cuidados de saúde. Além disso, os requisitos para os laboratórios médicos foram removidos e a NFPA 45, Proteção contra incêndio para Laboratórios Usando Produtos Químicos é a referência para exigências sobre laboratórios.

Mudanças específicas à parte é a adoção dos novos requisitos baseados no risco do NFPA 99 que levantará provavelmente o maior número de perguntas nos próximos meses. A resposta à pergunta "O que devo fazer para cumprir?" depende de seu papel no ambiente dos cuidados de saúde. Para indicar-lhe a direção correta, posso oferecer algumas orientações preliminares para três grupos principais – provedores, projetistas e ACJs.

Procedimentos e risco: A Perspectiva do Provedor

Os provedores são responsáveis pelas operações diárias, renovações, ampliações e novas construções de estabelecimentos de saúde. Eles devem também conhecer os procedimentos planejados para as instalações.Os provedores usualmente empregam engenheiros médicos ou gerentes de instalações, assim como diretores de projeto e gerentes de construção que são responsáveis pela nova construção ou pelas ampliações e pessoas que podem ser responsáveis por desenvolver ou realizar avaliações de risco. Esta tarefa pode ser atribuída ao projetista, mas o provedor deve fornecer os cenários mais desfavoráveis para os procedimentos ou tratamentos previstos na nova construção ou ampliação. O pessoal clínico deveria ser consultado para confirmar o tipo de procedimentos planejados para as instalações.

O proprietário/operador tem a opção de limitar o tipo de procedimentos permitidos e as políticas para controlar ou limitar os tipos de procedimentos deveriam ser documentadas para futuro uso. O NFPA 99 permite limitar o tipo de procedimento e reduzir assim a categoria de risco. Um sistema de Categoria 1 geralmente será mais robusto e caro que um sistema de Categoria 2 e se o provedor pode limitar os procedimentos, uma categoria de risco mais baixa pode ser aplicada.

A introdução de novos procedimentos num estabelecimento existente deve ser acompanhada duma avaliação de risco. O novo procedimento pode aumentar a categoria de risco, como passar duma Categoria de risco 3 a uma Categoria 2. Esse aumento do risco requer o cumprimento dos requisitos próprios da categoria de risco mais alta para sistemas novos ou existentes e para o equipamento associado ao novo procedimento. A documentação da avaliação de risco para novo equipamento, procedimentos e sistemas deveria incluir, mas não ser limitada ao método de avaliação de risco e às pessoas ou grupos envolvidos na avaliação. A conclusão da avaliação de risco deveria ser expressa claramente e as eventuais hipóteses ou limitações anotadas. Esse processo pode ser realizado internamente ou em conjunto com os projetistas.

O equipamento ou os sistemas existentes podem apresentar desafios únicos. A continuidade do uso dos sistemas existentes que não cumprem estritamente o NFPA 99 pode ser autorizada sempre que a ACJ tenha determinado que esse uso não constitui um risco claro para a vida. A extensão e a aplicação dos métodos de avaliação de risco do NFPA 99 para o equipamento ou sistemas existentes não são diretamente explicados no código, embora os Capítulos 5 a 11 contenham exigências que determinam quais seções se aplicam aos equipamentos e sistemas existentes. Em geral, trata-se dos requisitos sobre ITM e operacionais.

É possível que nunca tenha sido atribuída uma categoria de risco ao equipamento ou sistemas existentes, então para fornecer uma designação correta de risco e os requisitos resultantes, o provedor deverá avaliar o sistema existente. Essa avaliação deveria determinar o equipamento ou arranjo de sistema e compará-lo aos requisitos para o níveis de risco da Categoria 1, da Categoria 2 e da Categoria 3. Um exemplo simples seria a análise do sistema de ar medicinal. Se o sistema não for apenas uma provisão de canal único e tiver a capacidade dum processo redundante ou paralelo, será provavelmente um sistema de Categoria 1, o que significa que os requisitos ITM do equipamento devem corresponder a esse nível de risco. Não foi a intenção do NFPA 99 requerer aprimoramentos dos sistemas existentes a não ser que o risco para os pacientes tenha mudado devido a um novo procedimento ou como resultado da introdução dum novo equipamento.

A documentação para determinar a categoria de risco do equipamento ou sistema existente deveria ser guardada, a não ser que se apliquem os requisitos existentes para a Categoria 1. Toda a documentação requerida sobre ITM deve estar disponível para inspeção das autoridades competentes. Para os estabelecimentos de cuidados agudos como os hospitais, os requisitos e a documentação de ITM não mudaram desde as edições precedentes do código. O NFPA 99 ainda faz referência aos requisitos da NFPA 10, Extintores de Incêndio Portáteis; a NFPA 13, Instalação de Sistemas de Sprinklers; a NFPA 25, Inspeção, Testes e Manutenção de Sistemas de Proteção contra Incêndio a Base de Água; a NFPA 110, Sistemas de Alimentação Elétrica de Emergência e Auxiliares.

A necessidade de colaboração: A Perspectiva do Projetista

A edição 2012 do NFPA 99 requer também uma nova abordagem por parte da maioria dos projetistas de estabelecimentos de saúde. Os requisitos baseados na avaliação de risco requerem uma avaliação do equipamento ou sistema e a determinação do risco apresentado pelos procedimentos com os piores cenários, um processo que deveria envolver o provedor, incluindo o pessoal médico. Os projetistas podem receber a avaliação de risco dos provedores, minimizando assim seu envolvimento na determinação da categoria de risco.

Os projetistas envolvidos na avaliação de risco ofereceriam ao provedor um panorama das opções de projeto disponíveis e do impacto nos custos duma categoria de risco mais baixa. Os projetistas de novo equipamento e sistemas têm a oportunidade de reduzir os custos ou proporcionar flexibilidade ao provedor com base em seu input no processo de avaliação de risco. Uma vez a categoria de risco determinada e documentada, o projetista pode selecionar a categoria de equipamento ou sistema requerido para as instalações. As discussões sobre o projeto incluirão agora o provedor (incluindo o pessoal médico) e o projetista para um maior número de sistemas e equipamentos que em edições prévias do NPFA 99. Será necessária colaboração quanto ao gás medicinal, ao vácuo, os sistemas de distribuição elétrica, o equipamento elétrico, o equipamento de gás, o sistema HVAC entre outros.

O Capitulo 6 (sistemas elétricos) lidou com o risco acrescentando novas definições sobre os tipos de quartos de pacientes. Um quarto para cuidados críticos, por exemplo, é considerado um risco de Categoria 1; um quarto de cuidados gerais de Categoria 2; um quarto de cuidados básicos de Categoria 3; e um quarto de apoio é considerado de Categoria 4. Os sistemas elétricos essenciais de Tipo 1, Tipo 2, e Tipo 3 correspondem às categorias de risco 1, 2 e 3. O código permite uma avaliação de categoria de risco por quarto.

No caso duma ampliação de equipamento ou sistemas existentes, os projetistas deverão analisar o equipamento ou sistema existente para determinar a categoria de risco atual. Os Capítulos 5 até 11 lidam com a ampliação de equipamento e sistemas. A nova porção de equipamento ou sistema deverá cumprir os requisitos da nova construção. Uma avaliação de risco será requerida para a nova seção. Dependendo do trabalho, podem ser exigidos aprimoramentos do sistema ou equipamento existente.

Entendendo o risco: A Perspectiva da ACJ

Os novos requisitos para cuidados de saúde afetarão também as ACJs. O CMS está estabelecendo os requisitos para condições de participação e a maioria das entidades estaduais que emitem licenças seguirá as mesmas regras. Os departamentos locais de construção seguirão os requisitos de referência para os códigos de edificações locais. Em alguns casos, a edição de referência do NFPA 99 pode ser diferente da edição 2012 requerida pelo CMS; geralmente, é preciso aplicar os requisitos mais estritos a não ser que a ACJ concorde com os critérios do CMS.

A ACJ local pode não ter uma grande experiência com a aplicação da edição 2012 do NFPA 99. A ACJ local pode ter adotado todos os capítulos do NFPA 99, requerendo assim que todas as instalações cumpram os Capítulos 7, 8, 12 e 13, que são omitidos pelos requisitos do CMS. Para a nova construção, as ACJs locais terão maior supervisão. As operações em curso requerem que a ACJ análise a documentação ITM. O CMS não requereu a submissão de documentação para analisar a avaliação de risco, mas a ACJ provavelmente vai requerer a documentação que apoia os novos projetos propostos. O CMS requer a documentação da avaliação de risco e espera que seja disponível durante as inspeções.

As ACJs deveriam saber que os Capítulos 14 e 15 não requerem avaliação de risco. O Capítulo 14 (instalações hiperbáricas) cobre as novas instalações, os requisitos de operações em curso e a documentação requerida para demonstrar a conformidade. (Temos dois níveis de sistemas; um para as câmaras hiperbáricas para um único paciente e um para câmaras de múltipla ocupação). O Capítulo 15 (elementos de proteção) é uma coleção de requisitos das normas de referência como a NFPA 10 e a NFPA 13. O Capítulo 15 põe o enfoque nos elementos de proteção que apresentaram problemas de cumprimento no passado. A seção sobre prevenção de perdas em incêndios em salas de operação foi ampliada para lidar com a prevenção de incêndios e procedimentos de emergência. A orientação e o treinamento para o pessoal que realiza intervenções em incêndios em salas de operações é nova. As ACJs deveriam ter acesso à documentação desse treinamento.

As inspeções da ACJ nas instalações de cuidados agudos não mudarão significativamente com a nova edição de referência do NFPA 99. A documentação requerida mudará para refletir as novas normas de referência adotadas. Os requisitos de documentação para o equipamento e os sistemas regulados apenas pelo NFPA 99 para instalações de cuidados agudos permanecerá similar às edições precedentes. A prevenção de perdas em incêndios em salas de operação e os requerimentos sobre procedimentos de emergência lidando com critérios operacionais para o uso de germicidas inflamáveis e antissépticos são novos.

As inspeções das ACJs para instalações novas outras que hospitais vão requerer uma compreensão de várias categorias de riscos. Olhar apenas para o tipo de ocupação do edifício não fornecerá informação adequada para determinar o tipo de equipamento ou os sistemas requeridos pela edição de 2012 do NFPA 99.

Michel Crowley é vice-presidente da Jensen Hughues e presidente do comitê de Coordenação do NFPA 99.

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SIM OU NÃO?

Como uma avaliação de risco qualitativa é baseada em algumas perguntas simples. Utilizar uma série de perguntas sim ou não pode ser uma forma de avaliação de risco efetiva dum estabelecimento de saúde se as partes envolvidas entenderem os procedimentos que serão realizados nas instalações, assim como o equipamento e sistemas que serão usados para esses procedimentos.

Em caso duma queda do sistema o paciente morre?

SIM. O procedimento tem um risco de Categoria 1

NÃO. A próxima pergunta será…

Em caso duma queda de sistema, o paciente fica ferido?

SIM O procedimento tem um risco de categoria 2.

NÃO. A próxima pergunta será…

Em caso de queda do sistema, o paciente sofrerá um mal estar?

SIM. O procedimento tem um risco de categoria 3.

NÃO. A próxima pergunta será…

Em caso de queda do sistema, ha ausência de impacto no paciente?

SIM. O procedimento é de categoria 4.

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A National Fire Protection Association (NFPA) é a fonte dos códigos e normas que regem a indústria de proteção contra incêndios e segurança da vida.