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Ocupações de Cuidado da Saúde

Linhas de Falha

Por Chad Beebe

NormasSalud 

Os argumentos a favor da harmonização das complexas camadas da regulamentação sobre cuidados de saúde

Para garantir a segurança dos pacientes, do pessoal e dos visitantes, os hospitais contam com múltiplas camadas de regulamentos, incluindo códigos e normas como os da NFPA. Mas os códigos que se encontram nas várias camadas regulatórias podem entrar em choque uns com os outros de diferentes formas, num processo que pode afetar as operações do hospital, incluindo o cuidado dos pacientes.

Por exemplo, os códigos que são adotados ou que se tornam obrigatórios numa jurisdição podem conter provisões que diferem e que são às vezes contraditórias. Um atrito adicional surge quando os códigos adotados não são as edições mais recentes desses documentos, ou se as provisões nesses códigos não estão baseadas na informação mais recente relacionada aos cuidados aos pacientes. Esses problemas podem terminar afetando o desempenho financeiro do hospital. Contrariamente a crença popular, os hospitais não ganham dinheiro rapidamente; de acordo com a American Hospital Association, a margem de operação dum hospital nos Estados Unidos é de 5,5% - basicamente, 95,5% de cada dólar ganho gasta-se nos cuidados diretos ao paciente, deixando 5,5 centavos disponíveis para gastos imprevistos e futuros projetos de investimento. Para manter suas portas abertas, os hospitais dependem dos reembolsos dos programas de seguros por parte de pagadores como o Centers for Medicare & Medicaid Services, ou CMS, a agência federal que administra o financiamento dos cuidados de saúde.

O CMS requer que os estabelecimentos de saúde cumpram uma série de regulamentos para ser elegíveis para reembolsos e é aqui onde as reduzidas margens de operação dos hospitais podem ter grandes consequências. Um gasto imprevisto para cumprir um regulamento, como um requisito citado verdadeiramente numa jurisdição – exigir que o estabelecimento remende e conserte os furos deixados pelos percevejos nas barreiras porque são interpretados como uma penetração - uma violação do código – pode ser barato; contratar um empreiteiro para reparar cada parede pode custar aproximadamente 7.500 dólares. Para a maioria dos administradores de hospitais esse valor não justificaria uma discussão com a autoridade competente e eles procederiam simplesmente com os reparos. Mas para recuperar esse gasto imprevisto de 7.500 dólares, o estabelecimento precisaria faturar mais de 135 000 dólares em serviços. Pouco a pouco, a pressão sobre o desempenho financeiro cresce.

Os regulamentos sobre cuidados de saúde não devem ser tectônicos, com as camadas lutando uma contra a outra enquanto retemos a respiração, esperando alguma explosão cataclísmica. Existem esforços em curso, por exemplo, para lidar com a forma como os códigos sobre cuidados de saúde trabalham uns com os outros, incluindo a redução do número de camadas regulatórias e a agilização da evolução dos códigos duma edição a outra.

Existem organizações, incluindo a NFPA, que estão realizando campanhas para educar as partes interessadas sobre o valor de utilizar as edições mais recentes dos códigos e utilizadores que estão ajudando a lançar pesquisas cujo objetivo é introduzir nos códigos mudanças baseadas na ciência, nas tendências ou nos modelos de cuidados mais recentes. Com essas metas em mente, o processo regulatório global dos cuidados de saúde pode ser mais fluido e ter um impacto positivo nos cuidados do paciente.

O problema dos códigos divergentes ou contraditórios

Os códigos desenvolvidos por organizações como a NFPA e o International Code Council  (ICC) assim como os documentos criados por organizações relacionadas como o Facility Guideline Institute (FGI) não se propõem à criação de regulamentos que entrem em conflito entre si. Contudo, por décadas, numerosos códigos foram aplicados na regulamentação do ambiente dos cuidados de saúde, incluindo alguns concentrados nos requisitos de edificação e outros concentrados na proteção da vida, e o desenvolvimento separado dos códigos gerou conflitos.

Pela redução dos conflitos que podem surgir entre códigos elaborados por diferentes organizações, contudo, os hospitais podem liberar recursos para dedicá-los à sua missão fundamental que é o cuidado dos pacientes. A organização da qual faço parte, a Sociedade Americana de Engenharia dos Cuidados de Saúde, ou ASHE, não defende a consolidação de diferentes códigos num só código mestre. Em lugar disso, nossa organização está trabalhando para mudar aspetos dos diferentes documentos que afetam o ambiente dos cuidados de saúde para que não entrem em conflito.

Todos os comitês que desenvolvem esses códigos têm os conhecimentos que podem ajudar a determinar o escopo da regulamentação. Quem sabe mais sobre requisitos de instalação de sistemas elétricos, por exemplo, que os membros do comitê do NFPA 70®, Código Elétrico Nacional? Quem sabe mais sobre o projeto e o desempenho desejado dos sistemas elétricos em estabelecimentos de saúde que os membros do comitê da NFPA 99, Estabelecimentos de Saúde? Quem sabe mais sobre a melhor forma de proteger os pacientes e o pessoal que o Comitê Técnico sobre Estabelecimentos de Saúde do NFPA 101®, Código de Proteção da Vida? E quem sabe mais sobre a quantidade de dispositivos e o acesso ao equipamento que os membros clínicos do comitê do FGI?

Mas os códigos desenvolvidos pela mesma organização podem também ter suas diferenças. As versões mais recentes dos códigos elaborados por uma organização terão naturalmente requisitos diferentes comparadas com versões anteriores e os códigos escritos por diferentes organizações podem entrar em conflitos uns com os outros. Isso pode causar problemas bastante notáveis. Por exemplo, antes de receber o primeiro paciente um novo hospital de vanguarda, construído para cumprir as ultimas versões dos códigos de construção, pode ter de gastar centenas de milhares – senão milhões – de dólares reconstruindo e realizando mudanças para cumprir edições anteriores dos códigos que ainda são obrigatórias no nível federal.

Muitas pessoas envolvidas nos comitês entendem que existe uma necessidade de esclarecer a jurisdição e o escopo de seu trabalho. Os grupos de trabalho constituídos pela ASHE começaram recentemente a trabalhar em ligação mais estreita para ajudar a prevenir, ou pelo menos minimizar, os conflitos entre os códigos da NFPA, do FGI, ICC, da American Society of Heating Refrigerating and Air-Conditioning Engineers (ASHRAE) e muitos outros.

Por exemplo, a NFPA 99 estabelece os requisitos de desempenho para os sistemas elétricos nos estabelecimentos de saúde e a maior parte dessa informação é repetida no NEC, que estabelece todos os requisitos de instalação. Em relação aos sistemas elétricos essenciais, os requisitos específicos de desempenho estão delineados na NFPA 99; os requisitos de instalação podem ser encontrados no NEC; a NFPA 110, Sistemas de Alimentação Elétrica de Emergência e Auxiliares, contém os requisitos gerais para os geradores de emergência. A NFPA 99 inclui requisitos para a instalação de sistemas de chamadas de enfermagem e sistemas de tecnologia de informação e as orientações do FGI incluem requisitos para ambos os sistemas, o que explica o impulso para tornar esses documentos compatíveis. Para completar o pacote, todos esses documentos devem trabalhar juntos.

Com mais e melhor coordenação, podemos evitar ou pelo menos minimizar esses conflitos. Por exemplo, o CMS propôs suas normas de preparação para emergências para finais de 2013 e muitas partes interessadas incitaram a agência a apoiar-se na NFPA 99 em lugar disso. Adotando o capítulo sobre preparação para emergências da NFPA 99 em lugar de criar novos regulamentos, o CMS poderia minimizar o número de códigos que regulam os hospitais e prevenir potenciais conflitos. No momento em que se publica esta edição do NFPA Journal, o CMS ainda não deu a conhecer uma decisão final sobre a questão da preparação para emergências.

O problema dos códigos desatualizados

Além do problema das contradições entre os códigos, os hospitais também enfrentam problemas quando tentam cumprir edições mais antigas dos códigos. Os códigos que regulam o ambiente físico dos cuidados de saúde são atualizados a cada três os quatro anos. Alguns estados adotaram legislação requerendo que os hospitais cumpram automaticamente as versões mais recentes dos códigos requeridos, enquanto outras reveem a legislação periodicamente e adotam versões mais recentes. Alguns estados começaram a saltar ciclos de revisão, adotando uma versão sim e outra não, o que significa que os códigos que refletem avanços no âmbito da segurança e da tecnologia podem não ser adotados antes de oito anos ou mais.

Adotar novos códigos e normas no momento de sua publicação é importante. Um código escrito em maio 2000 não parece ser tão velho, mas foi escrito antes das lições aprendidas em acontecimentos centrais como os ataques terroristas de 2001 e o furacão Katrina em 2005. Adotar novas edições dos códigos é essencial para promover a segurança e reduzir os gastos desnecessários nos hospitais.

Esperar para adotar códigos atualizados levanta também outros problemas. Um código atualizado pode apresentar apenas algumas diferenças com a edição anterior, mas esperar anos para adotar os novos códigos significa que o número de mudanças pode acumular-se, dificultando a capacitação dos funcionários que velam pela implementação dos códigos e os responsáveis pelo seu cumprimento nos hospitais.

Os códigos tendem também a fazer referência a outros códigos e normas, significando que os estabelecimentos de cuidados de saúde se veem obrigados a utilizar códigos desatualizados em muitas áreas. Por exemplo, a edição 2000 do Código de Proteção da Vida faz referência a mais de 50 outros códigos e normas técnicas. Sendo assim, os hospitais não podem evitar fazer referência a códigos que datam de 1995, porque são obrigados pela edição 2000 do Código de Proteção da Vida, versão requerida até hoje pelos CMS.

Aplicar essas edições mais velhas dos códigos é especialmente problemático devido à velocidade dos avanços em segurança e tecnologia nos últimos anos. A adoção ampla das políticas de proibição de fumar, uma série de progressos nos códigos e outros esforços levaram a um enorme progresso na diminuição do número de incêndios nos hospitais. Edições mais antigas não refletem necessariamente os avanços técnicos detrás dessas tendências. Um benefício significativo da adoção de códigos mais recentes é que podem também apresentar menor número de conflitos com outros códigos. Por exemplo, os códigos do ICC avançaram na harmonização com a edição 2012 do código de Proteção da Vida.

Um desenvolvimento promissor na dinâmica de adoção de novos códigos foi a recente formação da Coalition for Current Safety Codes, ou CCSC (coalition4safety.org). Fundada pela NFPA e o ICC, a CCSC é uma coligação ampla de organizações sem fins lucrativos, funcionários que trabalham com códigos, líderes da indústria, governos locais e outros que acreditam que a utilização de códigos mais atualizados faz avançar a segurança. A ASHE, membro da coligação, trabalha em diferentes frentes para alentar a adoção de códigos e normas atualizados. A ASHE trabalha em estreita ligação com o CMS, fornecendo informação sobre as vantagens dos códigos atualizados e a importância de manter-se atualizados. Por exemplo, a ASHE encorajou o CMS a adotar a edição 2012 do Código de Proteção da Vida. No momento desta publicação, o CMS ainda não tinha tomado uma decisão final sobre a adoção da edição referida.

A necessidade de códigos baseados na ciência

Outro problema com os códigos que regulam os cuidados de saúde é que nem todos estão baseados em dados científicos. Os requisitos dos códigos são criados a partir dos conhecimentos que as pessoas que os desenvolvem têm num determinado momento, mas à medida que se coletam mais dados científicos e clínicos, os códigos devem ser revistos ou podem ficar desatualizados e já não estarão baseados na melhor informação disponível. A importância desses dados pode-se observar em diferentes códigos. Por exemplo, a edição 2013 da norma ANSI (ASHRAE/ASHE 170, Ventilação de Estabelecimentos de Saúde, um documento mantido pela ASHE, o Instituto Nacional Americano de Normas (ANSI) e a American Society of Heating, Refrigerating and Air Conditioning Engineers (ASHRAE), requeria anteriormente que os hospitais mantivessem uma umidade relativa mínima de 35% (RH, da sigla em inglês) nas salas de cirurgia. Em alguns hospitais, criar e manter esse nível de umidade era caro e realizaram-se estudos para determinar se o cumprimento desse requisito trazia benefícios clínicos. Uma pesquisa documental do National Institutes of Health determinou que, na prática, não havia benefícios clínicos, instruindo um comitê de Projeto da ASHRAE no sentido de rever a norma para requerer 20% de umidade relativa nas salas de cirurgia. Outras organizações como a Association for The Advancement of Medical Instrumentation (AAMI) estão analisando o desempenho de certos tipos de equipamento médico em níveis mais baixos de umidade relativa; a AAMI informou recentemente que alguns tipos de equipamento para anestesia, assim como o equipamento de esterilização dos instrumentos médicos, podem não trabalhar devidamente nesses níveis mais baixos de umidade.

Outro exemplo da importância dos códigos baseados na ciência se encontra nos requisitos dos compartimentos de fumaça dos hospitais. Os hospitais são divididos em compartimentos por barreiras de fumaça que limitam o número de pacientes expostos aos efeitos dum incêndio. O Comitê Técnico sobre Estabelecimentos de Cuidados de Saúde da NFPA olhou em primeiro lugar para a distância que os ocupantes deveriam percorrer dentro dum compartimento afetado pela fumaça para alcançar um compartimento livre de fumaça. A distância máxima a percorrer de 46 metros, aceita há muito tempo em instalações de saúde não protegidas por sprinklers, serviu de ponto de partida conservador para a discussão. As dimensões dos compartimentos de 150 pés por 150 pés foram utilizadas para estabelecer um tamanho máximo de compartimento de 2090 m2. A edição 1991 do NFPA 101 permitiu o aumento para 61 m da distância a percorrer para chegar a outro compartimento de fumaça, sempre mantendo o limite de 2090 m. Nos últimos anos, as já mencionadas diretrizes do FGI reformaram a filosofia fundamental de cuidados dos pacientes para tornar obrigatórios os quartos individuais.

Os dias dos quartos semi privativos com dois ou três pacientes por quarto estão acabando, à medida que os novos hospitais são projetados e as instalações existentes são profundamente reformadas. Utilizando a filosofia de quartos individuais do FGI, a ASHE estudou os programas dos projetos típicos de áreas de cuidados aos pacientes e os requisitos de espaço para fornecer cuidados ótimos aos pacientes. O desejo de aumentar o tamanho dos compartimentos de fumaça diz respeito à possibilidade de limitar o movimento do pessoal do hospital no interior da unidade, fornecer áreas de apoio ao pessoal de forma centralizada e ajudar à efetividade do movimento horizontal durante uma emergência. Uma unidade típica de 18 camas requer um pouco mais de 3250 m2 para acomodar o programa funcional padrão. Essa mudança levou o comitê técnico a reavaliar o tamanho dos compartimentos de fumaça. Debates sobre a possibilidade de duplicar praticamente o tamanho do compartimento para 3716 m2 tiveram lugar durante o ciclo de revisão para a produção da edição 2015 do NFPA 101. A mudança proposta foi reprovada pelos membros e devolvida ao comitê. (Ver “Contribuição requerida”, o artigo sobre o NFPA 101 na seção “Em Cumprimento” na pag. 21). Espera-se que o Comitê Técnico revisite o assunto mais tarde este ano no início de seu trabalho sobre a edição 2018. Ligar o projeto de hospitais do NFPA 101 aos critérios das diretrizes do FGI, onde o número de pacientes num dado piso é potencialmente dividido por dois, pode fornecer uma justificação baseada na ciência para compartimentos de fumaça maiores.

Todos esses passos – rever as provisões dos códigos para harmonizar mais facilmente as mudanças entre edições, adotar as edições mais atualizadas dos códigos e basear esses códigos na ciência dos cuidados aos pacientes –permitirão reduzir os gastos desnecessários nos hospitais e liberar recursos para os cuidados aos pacientes. Afinal de contas, a construção e operação de estabelecimentos de saúde é um empreendimento caro. Muitos desses gastos melhoram o cuidado dos pacientes e a segurança dos ocupantes, mas ainda existem certos requisitos que já não tem valor, já que a tecnologia mudou, ou em alguns casos são mais negativos que positivos. Proporcionar uma instalação de cuidados de saúde que ofereça um equilíbrio criterioso entre uma proteção passiva contra incêndios suficiente, mas que não seja excessiva ao ponto de estorvar o cuidado aos pacientes sem trazer vantagens significativas para a segurança, é uma tarefa difícil. A estrutura de comitês dedicados à elaboração de códigos de consenso desenvolvida por organizações como a NFPA pode ajudar a fomentar um ambiente onde essas questões possam ser examinadas com cuidado e ponderação. Mas o trabalho não cabe apenas aos comitês – precisa de contribuições e comentários de todos.

Ainda há muito trabalho a fazer, mas trabalhando juntos nessas questões podemos continuar a avançar.

Chad Beebe, AIA, SASHE, é vice-diretor executivo de promoção (Advocacy) da Sociedade Americana de Engenharia dos Cuidados de Saúde.


health codes sidebar 1O nova NFPA 99
A abordagem baseada no risco dá um novo impulso a um documento familiar sobre cuidados de saúde

Historicamente, a NFPA 99, Estabelecimentos de Saúde, tem sido o documento de base para ajudar a estabelecer o sistema elétrico, o sistema de tubulações de gás para uso médico, o gerenciamento de emergências, a segurança do equipamento médico e os conceitos de planejamento para o fornecimento de cuidados de saúde. Suas regras, como na maioria dos códigos e normas da NFPA, foram formuladas como regras e textos prescritivos para os vários tipos de estabelecimentos de saúde. Mas a edição 2012 da NFPA 99 mudou essa percepção ao adotar uma abordagem baseada no risco.

A edição em vigor representa uma mudança importante e fundamental na forma como os estabelecimentos de saúde determinam que nível de provisões de segurança devem aplicar a quais situações. Compreender a passagem de uma abordagem baseada na ocupação a uma abordagem baseada no risco é essencial pra aplicar com êxito a NFPA 99.

Anteriormente, a NFPA 99 aplicava diferentes requisitos baseados no tipo de ocupação, como hospitais ou centros de cuidados ambulatórios.  A edição 2012 passou para uma abordagem baseada no risco dos sistemas e equipamentos que têm os mesmos requisitos para o mesmo procedimento, independentemente de onde se realize. Essa abordagem se concentra nos riscos potenciais para os pacientes e os profissionais de saúde e permite que os hospitais concentrem as provisões de segurança em áreas onde são necessárias – gastando dinheiro onde se encontra o risco. Para utilizar o novo sistema baseado no risco, a familiaridade com os procedimentos e serviços que apoiam esses procedimentos será imprescindível, assim como as decisões tomadas pelo administrador das instalações sobre o nível de risco que estão dispostos a assumir.

Essa nova abordagem proporciona maior flexibilidade no projeto dos estabelecimentos de saúde sempre mantendo o mesmo nível de segurança, ou um nível superior. Muitas instalações atualmente têm espaços que, simplesmente devido aos nomes atribuídos a alguns quartos em particular, requerem sistemas que nunca serão utilizados. Por exemplo, um quarto chamado “sala de cirurgia” numa clínica que realiza apenas cirurgia de Mohs – uma cirurgia micrográfica utilizada para tratar o cancro de pele - será submetido a requisitos desnecessários. Durante uma cirurgia de Mohs, camadas de pele que contém células cancerosas são removidas progressivamente e examinadas até que fique apenas tecido livre de cancro e a maior parte do tempo passado no quarto é gasto examinando a pele removida em busca de células cancerosas. Os códigos precedentes requeriam a instalação de sistemas caros e subutilizados de gás medico e HVAC para criar aquilo que alguns chamariam de sala de espera muito cara. Com a nova abordagem baseada no risco, o estabelecimento pode determinar que a falha dum sistema de gás médico ou HVAC nesse espaço não acarretaria risco de morte ou ferimento, podendo assim fornecer sistemas mais usuais.

Outras seções do código se aplicam a todas as instalações de cuidados de saúde independentemente do risco, como as que dizem respeito à segurança e proteção contra incêndio, necessárias em todas as instalações. Os sistemas e equipamentos em estabelecimentos de saúde recaem numa das seguintes categorias baseadas no risco:

Categoria 1: Os sistemas do estabelecimento nos quais a falha desse equipamento ou sistema pode causar ferimentos graves ou a morte de pacientes ou profissionais da saúde serão projetados para cumprir requisitos de sistemas de categoria conforme o definido no código.

Categoria 2: Os sistemas do estabelecimento nos quais a falha desse equipamento pode causar ferimentos leves aos pacientes ou aos profissionais de saúde serão projetados para cumprir os requisitos para sistemas de Categoria 2 conforme o definido o código.

Categoria 3: Os sistemas do estabelecimento nos quais a falha desse equipamento não pode causar ferimento aos pacientes ou aos profissionais de saúde, mas pode causar mal-estar aos pacientes serão projetados para cumprir os requisitos para sistemas de categoria 3 conforme o definido no código

Categoria 4: Os sistemas do estabelecimento nos quais a falha desse equipamento não teria impacto no cuidado ao paciente serão projetados para cumprir os requisitos para os sistemas de Categoria 4 conforme o definido no código.

A abordagem baseada no risco pode parecer mais complexa que uma abordagem baseada na ocupação, mas os passos para aplicar os modelos de risco da nova NFPA 99 são claros: determinar o uso do quarto, espaço ou equipamento. Determinar o risco para o paciente, selecionar a categoria de risco apropriada e selecionar os sistemas ou procedimentos no código que são indicados para essa categoria de risco.

Esse processo se aplica a todos os aspectos dos estabelecimentos de cuidados de saúde cobertos pela NFPA 99. Isso inclui espaços como salas de cirurgia e andares de enfermaria de cirurgia. As avaliações de risco cobrem também os sistemas de gás médico, os componentes HVAC, a instalação hidráulica, os sistemas elétricos e os sistemas de tecnologia de comunicação/informação.

As ferramentas de avaliação de risco podem ajudar os estabelecimentos de saúde a manter o registro das categorias de risco para um vasto conjunto de espaços e equipamentos. Por exemplo, minha organização, a Sociedade Americana de Engenhara de cuidados de Saúde, criou uma ferramenta de avaliação de risco baseada no Microsoft Excel que permite o registro das categorias do equipamento, dos sistemas e o gerenciamento de emergência. A ferramenta está disponível em ashe.org   _C.B.

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A National Fire Protection Association (NFPA) é a fonte dos códigos e normas que regem a indústria de proteção contra incêndios e segurança da vida.