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El modo en que un nuevo capítulo de NFPA 99 sobre sistemas de gases dentales y vacío puede contribuir con médicos, autoridades competentes y otros en la protección contra los riesgos asociados con la sedación

En la primavera del año 2009, Austin Stone era estudiante del último año de la escuela secundaria en Tonganoxie, Kansas, una ciudad de aproximadamente 5,000 personas enclavada en el ángulo noreste del estado. Era atleta, corredor, y como muchos adolescentes, tenía que extraerse las muelas cordales. El 30 de marzo fue a un consultorio odontológico situado cerca de Lawrence para hacerse la cirugía. Un año después, un periódico local publicaba que el joven Stone estaba “aprendiendo a vivir nuevamente”. Luego de haber sufrido un daño cerebral durante la cirugía, el adolescente de 19 años quedó parcialmente ciego, con dificultades para oír y con sus habilidades motrices gruesas limitadas.

De acuerdo con el artículo publicado por Lawrence Journal-World, el cirujano dental que hizo la operación, Dr. Kirk Vincent, primero había intentado sedar a Stone con óxido nitroso, habitualmente llamado el gas de la risa, a través de una mascarilla nasal. Pero hubo un problema. Las líneas de gas del óxido nitroso y del oxígeno, que se administra junto con el óxido nitroso en una relación de 1:2, estaban intercambiadas. Cuando la sedación no hacía efecto en Stone, porque estaba, sin saberse, recibiendo más oxígeno que óxido nitroso, Vincent le administró una mezcla de fármacos por vía intravenosa, que generalmente se usan para anestesiar pacientes. Los fármacos actuaron y el ritmo cardíaco de Stone comenzó a descender. Entonces, Vincent le administra, a través de la mascarilla, lo que creía era oxígeno puro, que en realidad era óxido nitroso puro. Cuando el óxido nitroso se administra sin el apropiado balance de oxígeno, puede provocar daño cerebral e incluso la muerte.    

En los últimos años, la sedación se ha convertido en una práctica cada vez más usada en la odontología en general, no solamente para cirugías dentales como extracciones de muelas cordales. El aumento de la odontología con sedación —específicamente cuando incluye una sedación profunda o anestesia general, con la que los pacientes quedan en un estado de inconsciencia casi total o total— indica que debe darse a los sistemas de gases dentales y vacío el mismo nivel de escrutinio que habitualmente se les da a los sistemas de gases medicinales y vacío a fin de evitar muertes y lesiones.

Uno de los primeros pasos para lograr esto será afianzando el entendimiento, entre médicos, autoridades competentes y quienes venden e instalan sistemas de gases dentales y vacío, acerca del alto nivel de sedación que se aplica en muchos establecimientos de atención odontológica. También como parte integral de ese objetivo se incluye un nuevo capítulo en la recientemente publicada edición 2018 de NFPA 99, Código para Instalaciones para Cuidado de la Salud, titulado “Sistemas de gases dentales y vacío”. Es la primera vez que se le da a la odontología su propio capítulo y los expertos esperan que esto sirva como una clara indicación de la minuciosa consideración que estos sistemas merecen.

“En lo que respecta a NFPA 99, es poca la regulación de los sistemas odontológicos, en comparación con los sistemas médicos, dijo Neil Gagne, inspector verificador de gases medicinales y miembro del comité técnico sobre Sistemas de tuberías de NFPA 99 y que también colaboró en la redacción del nuevo capítulo sobre sistemas de gases dentales y vacío. “Mucho ha sido el esfuerzo destinado a garantizar que los sistemas de gases y vacío de categorías 1 y 2 que se encuentran en hospitales, centros quirúrgicos y centros de cuidados urgentes sean seguros y, lamentablemente, no se ha destinado el mismo esfuerzo a la tan cambiante industria de la odontología. La mayoría de las personas desconocen la alta complejidad de los procedimientos y los distintos niveles de anestesia que los dentistas y cirujanos dentales administran en el entorno de un consultorio”.

Sedación grave

En agosto, cuando el Dr. Jonathan Wong, anestesista odontológico especializado en la odontología con sedación, pidió bombas de vacío para su práctica dental en Norfolk, Virginia, no estuvo conforme con los equipos que recibió del proveedor dental. Las bombas, que alimentan el instrumental de succión de los dentistas, no eran tan potentes como las que recibía del proveedor de equipos médicos —las que se encontrarían en, digamos, un centro quirúrgico ambulatorio o un hospital. Y eso preocupó a Wong.

Mientras que las bombas de menor potencia pueden llevar a cabo tareas como succión de sangre, agua y fragmentos de dientes de la boca de un paciente —y son realmente mejores en un entorno dental más tradicional— es arriesgado emplearlas en situaciones donde los pacientes están sedados hasta el grado de inconsciencia. , cuando pueden tender a aspirar. En realidad, las bombas no cumplen con los criterios de NFPA 99 para ser usadas durante el tipo de sedación que se aplica en el consultorio de Wong. “¿Qué sucede si un paciente comienza a aspirar o tiene un tubo endotraqueal bloqueado? Se necesita poder extraer suficiente vacío cuando sea necesario aplicar una succión”, dijo Wong en una entrevista en noviembre.

Cuando confrontó al proveedor sobre este tema, dijo que la respuesta fue algo así como: “No nos dimos cuenta del nivel de anestesia que ustedes aplican”. Es un concepto erróneo habitual, dijo Wong, a pesar de la evidencia que indica un aumento en el uso de anestesias durante los procedimientos odontológicos de los últimos 15 años aproximadamente.

Un estudio publicado en 2012 en Anesthesia Progress, publicación de la Sociedad de Anestesiología Dental de los Estados Unidos (American Dental Society of Anesthesiology), determinó que los odontólogos profesionales en América del Norte habían notado una mayor demanda de los servicios anestesiológicos dentales desde 2002 hasta 2012, en particular para procedimientos en niños. Wong cree que son diversos los cambios culturales que explican el alza. Ante todo, dijo, es una generación de padres que no quieren que sus hijos se “traumen” por una visita al dentista. “Solía verse que si un procedimiento dental necesitaba hacerse, simplemente se hacía”, dijo Wong. “Los tiempos han cambiado. Ahora los padres dicen: “No quiero que mi hijo recuerde nada de esto”.

Se ha observado un alza en la anestesia aplicada en consultorios en todas las áreas médicas, no solamente en odontología. “Como sociedad”, sostuvo Wong, “requerimos más anestesia” para todo, desde empastes dentales hasta procedimientos gastrointestinales menores. La tendencia también refleja los avances en la medicina que llevan a procedimientos más complejos. “A medida que los procedimientos [gastrointestinales] se tornan más complejos y prolongados, se vuelve esencial el uso de medicamentos adicionales para una sedación adecuada. A menudo se requiere una sedación profunda para procedimientos tales como colangiopancreatografía endoscópica retrógrada [que combina una endoscopia gastrointestinal alta con rayos X]”, según un estudio publicado en World Journal of Gastrointestinal Endoscopy en 2013.  

Cada vez, son más los casos en los que esta anestesia se administra en consultorios. Cuando comenzó a trabajar en la industria, 13 años atrás, Gagne recuerda que las cirugías maxilofaciales y dentales que requerían una sedación profunda o anestesia se realizaban en hospitales, donde había anestesistas, personal disponible en forma inmediata y una gran variedad de medios de protección para el paciente. “Luego, ocurrieron dos cosas”, dijo Gagne. “Los hospitales estaban demasiado ocupados y era complejo para los dentistas y cirujanos dentales asegurarse salas de operaciones para sus procedimientos, y los costos eran, generalmente, demasiado altos cuando las usaban, por lo que comenzaron a expandir el tipo de anestesia que suministraban en sus consultorios... El problema con ello es que, si algo sale mal durante un procedimiento, como el efecto adverso de una anestesia, ese consultorio no cuenta con los mismos medios de protección disponibles que NFPA 99 requiere para los sistemas de gases y vacío de categoría 1 que encontramos en la mayoría de los hospitales. No fueron pocas las veces que debieron llamar al 911. Para mí, esa es una situación temeraria”.

En odontología, la tendencia se ha visto tristemente reflejada en los nuevos informes de lesiones y muertes en sillas de consultorios dentales. Inducida por la muerte de un niño de 4 años en 2013, una serie de investigación de 2015 del The Dallas Morning News estimaba que en los Estados Unidos muere un paciente odontológico cada dos días —un cálculo aproximado basado solamente en datos recopilados en Texas, ya que muchos estados no hacen el seguimiento de los datos de morbilidad y mortalidad en consultorios dentales.  

NFPA 99 y la odontología

Quienes abogan por la seguridad destacan que una de las mejores maneras de prevenir lesiones y muertes por tratamientos dentales es la aplicación de NFPA 99. Sin embargo, durante su larga existencia, el código no ha sido correctamente aplicado y ni siquiera alguna vez usado en odontología.

La inclusión de los sistemas de gas medicinal en los códigos y normas de NFPA se remonta a la década de los veinte, dijo Jon Hart, ingeniero jefe en protección contra incendios en NFPA y personal de enlace para NFPA 99. En ese entonces, la preocupación era principalmente el uso de gases inflamables para sedación, como éter. Con el transcurso de los años, a medida que en los Estados Unidos se eliminaban gradualmente las anestesias inflamables, el compromiso de NFPA con los sistemas de gases medicinales y vacío se mantuvo, y fueron debidamente abordados por NFPA 99, que fue creado como una recopilación de numerosos documentos para el cuidado de la salud a principios de la década de los ochenta. Actualmente, los gases medicinales y dentales de uso habitual, como el oxígeno, pueden propagar un incendio —hay un caso ocurrido en la década de los noventa de un paciente odontológico cuyo bigote se prendió fuego cuando una chispa creada por la perforación de una caries dental cayó dentro de una mascarilla nasal llena de oxígeno—, pero no son inflamables. Por consiguiente, las principales inquietudes de NFPA sobre estos sistemas, abordados por NFPA 99, son aspectos tales como el intercambio de las líneas de gas que provocaron daño cerebral en el estudiante de la escuela secundaria de Kansas, Austin Stone, en 2009; las bombas de vacío que pueden no ser lo suficientemente potentes como para evitar que un paciente inconsciente muera por asfixia; o los sistemas que no cambian automáticamente de tanques con niveles demasiado bajos a tanques llenos.

Durante años, NFPA intentó adaptar las reglamentaciones para sistemas de gases dentales y vacío a las reglamentaciones aplicables a los sistemas médicos, aunque ello simplemente no funcionó, según Hart. Había inconsistencias en la terminología y no resulto sencillo determinar cómo deberían clasificarse las instalaciones odontológicas usando el mismo sistema de categorías o niveles que el que se emplea para hospitales y otras instalaciones médicas. Con el tiempo, el resultado ha sido un menor escrutinio de los sistemas de gases dentales y vacío que se usan para sedación que el que habitualmente se aplica a sus contrapartes médicas.  

“Una lista de verificación normal de la seguridad en edificios que se aplica en instalaciones hospitalarias o centros de cirugía ambulatoria es la lista de verificación de sistemas de gases medicinales de NFPA 99, y eso no ocurre en estos consultorios dentales”, dijo Wong. Recuerda que durante años los profesionales médicos, fuerzas de seguridad y otros le comentaban que el código ni siquiera se aplicaba a la odontología.

La esperanza es que el nuevo capítulo pueda modificar las cosas. Para instalaciones odontológicas que requieren sistemas de categoría 1, que se definen como aquellos que provocan una sedación profunda, y anestesia general, el capítulo menciona que deben cumplir los mismos requisitos que las instalaciones médicas que hacen lo mismo en lo que respecta a los sistemas de gases y vacío. Las válvulas, bocas de salida y tomas de entrada, y tuberías para sistemas dentales de categoría 1, por ejemplo, deben cumplir con las disposiciones del capítulo general sobre Sistemas de gases y vacío, que se aplica en instalaciones como hospitales.

Los cambios reflejan lo que algunos expertos han predicado durante años. “Lo que le digo a la gente es que en el mismo momento en que se provoca que una persona cruce el umbral de la consciencia, todo el consultorio se transforma entonces en una instalación de gases medicinales, no en un consultorio dental”, expresó Dan Shoemaker, miembro del comité de Sistemas de tuberías desde hace largo tiempo, con décadas de experiencia en la industria de los servicios dentales. “Ya se deja de tener pacientes que puedan pararse e irse como sí pueden hacerlo con el óxido nitroso”.

Gran parte del éxito del nuevo capítulo dependerá de la comprensión de estos diferentes niveles de sedación, según sostiene Shoemaker. El óxido nitroso, por ejemplo, no induce a una sedación profunda; la administración de oxígeno puro después de una sedación con óxido nitroso permite que los pacientes salgan caminando del consultorio y conduzcan ellos mismos hasta sus hogares. “Este es un fármaco de gran importancia, y es muy seguro, siempre y cuando las líneas de gas no estén intercambiadas”, dijo. Nuevas inquietudes surgen a medida que entran en juego sedantes que reducen aún más la consciencia. Shoemaker dijo que una de las tendencias “más aterradoras” que observa es una en la que se ven involucrados médicos, conocidos como anestesistas móviles, que con sus equipos con ruedas ingresan en consultorios dentales que no tienen sistemas de gases y vacío de categoría 1 debidamente instalados y administran anestesia general. “Todo esto claramente infringe lo establecido en NFPA 99”, dijo.

Gagne prevé que podría haber cierta reticencia en el cumplimiento de las nuevas reglas entre dentistas que aplican una sedación profunda o anestesia general, debido a los potenciales costos de la actualización de sus sistemas.

Pero de alguna manera, el capítulo hará que sea más fácil para las instalaciones odontológicas cumplir con el código. Se han agregado nuevos textos, por ejemplo, para distinguir aire dental de aire medicinal, el primero de los cuales no cumple un rol en el mantenimiento de la vida y, por lo tanto, no requiere de tanto escrutinio. “Pero en algunas zonas del país, en el pasado, los funcionarios intentaron hacer cumplir los mismos requisitos de los gases medicinales a los gases dentales que no se usaban de una manera medicinal”, dijo Shoemaker, quien también colaboró en la redacción del nuevo capítulo. “En la actualidad, queda muy claro que para el aire dental no requerimos el mismo nivel de verificación”.

La Asociación Dental de los Estados Unidos (American Dental Association o ADA) también avala el nuevo capítulo y suministró información durante su creación. “Antes de la creación de este capítulo específico para tratamientos dentales, había confusión sobre la aplicación de los requisitos de NFPA 99 a la odontología”, dijo Dr. Dave Preble, vicepresidente del Instituto de Prácticas de ADA, en una declaración formulada a NFPA Journal. “En algunos casos fueron incorrectamente aplicados y en otros ni siquiera fueron alguna vez aplicados en entornos odontológicos. El nuevo capítulo, cuando se implemente apropiadamente, puede contribuir con los dentistas para ofrecer mejor protección a los pacientes mediante la prevención de funcionamientos defectuosos en las líneas de gas y vacío”.

Aquellos que probablemente sean los primeros en beneficiarse del capítulo son las personas que instalan, mantienen e inspeccionan los sistemas de gases dentales y vacío, debido a que ya no tienen que preguntarse dónde buscar para encontrar información sobre instalaciones odontológicas. Toda la confusión previamente existente ha desaparecido, dijo Shoemaker, y finalmente eso debería traducirse en instalaciones odontológicas más seguras para empleados y pacientes de la misma manera. “Con la claridad llega la seguridad”, sostuvo.

Angelo Verzoni es escritor de redacción de NFPA Journal.

Excavando en la odontología

Cinco logros del nuevo capítulo de NFPA 99 sobre sistemas de gases dentales y vacío

Establece categorías claramente definidas para los sistemas de gases dentales y vacío

Los sistemas de categoría 1 se encuentran en instalaciones en las que se aplican sedaciones profundas y anestesia general, los sistemas de categoría 2 se encuentran en instalaciones en las que se aplica una sedación moderada o mínima con solamente el uso de oxígeno y óxido nitroso y los sistemas de categoría 3 se encuentran en instalaciones en las que se aplica una sedación mínima o en las que no se aplica sedación con gases no medicinales.

Permite distinguir entre aire medicinal y aire dental

El aire dental se define como el que se usa para accionar el instrumental dental y no para respiración, a diferencia del aire medicinal. Se permite que los equipos de aire dental sean de modo simple, lo que significa que no necesitan componentes redundantes para que el sistema pueda funcionar si uno falla y que en las instalaciones dentales no sea necesario elaborar planes de emergencia para el tratamiento de la pérdida de aire dental.

Describe criterios rigurosos de desempeño, prueba y mantenimiento para los sistemas de gases dentales y vacío de categoría 1 y para los sistemas de eliminación de gases anestésicos residuales o WAGD

Los criterios para los sistemas de gas y vacío de categoría 1 y para los sistemas de eliminación de gases anestésicos residuales de instalaciones odontológicas deben cumplir con el Capítulo 5: Sistemas de gases y vacío, que es lo que debería cumplirse en un centro quirúrgico ambulatorio u hospital.

Describe las reglamentaciones sobre barrido de óxido nitroso (N2O) o sobre recolección y eliminación de N2O

Por ejemplo, en los sistemas de categoría 1 para instalaciones odontológicas, las tomas de barrido de N2O no pueden ser intercambiables con ninguna de las otras tomas de vacío.

Indica los materiales aceptables para las tuberías de los sistemas de gases dentales y vacío

Las tuberías para sistemas dentales de gas comprimido deben ser de cobre recocido templado, por ejemplo, mientras que las tuberías para sistemas dentales de vacío y barrido pueden ser de cobre, PVC o plástico CPVC.

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