Definiendo Riesgo
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Ocupaciones de Cuidado de la Salud

Definiendo Riesgo

Por MICHAEL CROWLEY

Definiendo Riesgo

Lo que necesitan saber los proveedores de atención médica, diseñadores de instalaciones y autoridades sobre el enfoque basado en el riesgo de NFPA 99

El mundo normativo de la atención médica está cambiando nuevamente.

El 5 de julio fue el primer día a partir del que se les exigió a las instalaciones para cuidado de la salud de todo el EEUU el cumplimiento con la edición 2012 de NFPA 101®, Código de Seguridad Humana, así como con la edición 2012 de NFPA 99, Código para Instalaciones para el Cuidado de la Salud. Según lo reportado en NFPA Journal y en otras publicaciones, el movimiento fue el resultado de un esfuerzo de cuatro años a cargo de los Centros Estadounidenses para los Servicios de Medicare y Medicaid o CMS, con el fin de actualizar los códigos y normas de seguridad para las instalaciones que supervisan, que incluyen hospitales, hogares de cuidados intermedios, centros de cirugías ambulatorias e instalaciones relacionadas que aceptan reintegros federales de Medicaid y Medicare. La adopción de NFPA 101 y NFPA 99 por parte de CMS significa que se pueden aplicar penalidades financieras severas a las instalaciones que no cumplan con los códigos e incluso proceder a su clausura. El uso en campo de CMS y las evaluaciones que utilizan los nuevos criterios comenzaron el 1 de noviembre.

Si bien la actualización de NFPA 101, ocurrida entre la edición 2000 y la edición 2012 es una cambio significativo para miles de instalaciones para el cuidado de la salud, las actualizaciones realizadas en NFPA 99, desde la edición de 1999 a la edición 2012 acarrean cierta dificultad, para saber de qué manera definir lo que se conoce como "categorías de riesgo" y así poder determinar el nivel de protección requerido. Ediciones anteriores de NFPA 99 utilizaron el tipo de ocupación como el parámetro para determinar el nivel de protección o tipo de sistema que se debe suministrar. No obstante, la tendencia presente hoy en el suministro de atención médica, se inclina por trasladar e los procedimientos y tratamientos realizados en entornos de cuidados intensivos, tales como hospitales, y llevarlos a edificios o espacios con usos flexibles, como edificios de oficinas e instalaciones para atención ambulatoria. La edición 2012 de NFPA 99 permite que los hospitales tengan una mayor flexibilidad y un ahorro de costos al hacer coincidir los tipos de equipos y sistemas con los posibles riesgos para los pacientes por los procedimientos que se le están brindando –en lugar del tipo de ocupación del edificio en el que se llevan a cabo dichos procedimientos. Algunas nuevas instalaciones de cuidados ambulatorias y ocupaciones de negocios con instalaciones para realizar procedimientos para el cuidado de la salud pueden ver aumentados sus costos.

Bajo el nuevo enfoque NFPA 99 basado en la categoría de riesgo, los requisitos que coincidan con los procedimientos requerirán ahora que los proveedores (a veces también denominados propietarios/operadores), diseñadores y autoridades competentes analicen los nuevos proyectos en base a la seguridad de los pacientes y cuidadores. Se han eliminado los requisitos de protección basados en la ocupación.

El Capítulo 4 de NFPA 99 aborda el tema del riesgo y exige una evaluación de riesgo para la construcción y los equipos nuevos. La construcción y equipos existentes deberán cumplir con la inspección, prueba y mantenimiento o ITM, de la categoría de riesgo asociada con el sistema o equipo existente. Es posible que los sistemas o equipos existentes requieran de una evaluación para determinar la categoría de riesgo adecuada. La evaluación del riesgo evaluará los sistemas o equipos y ayudará a los usuarios a asignar una de las cuatro categorías de riesgo:

CATEGORÍA 1 es para sistemas o equipos en instalaciones en las que la falla de dicho equipo o sistema posiblemente cause la lesión importante o la muerte en pacientes o cuidadores. El texto relacionado en el Anexo A describe la definición del comité técnico para lesión importante

CATEGORÍA 2 es para sistemas o equipos en instalaciones en las que la falla de dicho equipo o sistema posiblemente cause una lesión menor en pacientes o cuidadores. El texto relacionado en el Anexo A describe la definición del comité técnico para lesión menor

CATEGORÍA 3 es para sistemas o equipos en instalaciones en las que la falla de dicho equipo o sistema probablemente no cause una lesión en pacientes o cuidadores pero que puede causar incomodidad o malestar.

CATEGORÍA 4 es para sistemas o equipos en instalaciones en las que la falla de dicho equipo o sistema no tendrá impacto alguno sobre la atención del paciente.

NFPA 99 no exige un método de evaluación del riesgo específico. Es aceptable utilizar cualquier método con el que el proveedor se sienta cómodo, pero debe ser un procedimiento definido y debe estar documentado. Los sistemas o equipos diferentes que sirvan a la misma área pueden presentar categorías de riesgo diferentes asignadas en base a la evaluación del riesgo. CMS ha indicado que no exigirá la presentación de evaluaciones de riesgo para su revisión. No obstante, si existe alguna cuestión o inquietud en relación a las características de construcción proporcionadas en las instalaciones, la evaluación del riesgo será un documento clave.

La adopción de la edición 2012 de NFPA 99 por parte de CMS omitió los Capítulos 7, 8, 12 y 13. CMS estableció que no tenía competencia sobre el Capítulo 7 (tecnología de la información y sistemas de comunicaciones), Capítulo 8 (plomería), y Capítulo 13 (manejo de la seguridad) y que no regulará esas áreas. Se eliminó el Capítulo 12 (manejo de emergencias) y se reemplazó por una norma posterior de CMS que incluye requisitos para el manejo de emergencias que fueron publicados el 16 de septiembre.

Si bien los capítulos eliminados no son exigidos para las condiciones de participación, o CoP, de CMS, estos igualmente contienen información importante sobre telecomunicaciones/tecnología de la información, llamado a enfermeros, aguas grises, aguas negras, trampas de grasa, evaluaciones de vulnerabilidad de la seguridad, equipos de seguridad y operaciones de seguridad. Se deben considerar estos capítulos como recursos agregados si se desea abordar esos temas. Otros cambios notables en la edición 2012 de NFPA 99 incluyen la eliminación de la ventilación en ubicaciones de aplicación de anestesia para evitar la recirculación de humo, a pesar de que aún se exige la implementación de NFPA 90A, Norma para la Instalación de Sistemas de Ventilación y Aire Acondicionado, para el reconocimiento y control adecuados de sistemas de ventilación y acondicionamiento de aire, o HVAC. Además, todas las salas de operaciones son ahora consideradas ubicaciones para procedimientos húmedos, y se deben diseñar los sistemas eléctricos para abordar la designación de procedimientos húmedos; se puede utilizar una evaluación del riesgo a cargo del organismo que rige el cuidado de la salud para mitigar la definición de procedimiento húmedo. Asimismo, se han eliminado los requisitos de los laboratorios para el cuidado de la salud, y se hace referencia a NFPA 45, Protección contra Incendios para Laboratorios que Utilizan Químicos, para determinar los requisitos del laboratorio.

Dejando de lado los cambios específicos, será la adopción de los nuevos requisitos basados en el riesgo de NFPA 99 lo que probablemente genere la mayor cantidad de inquietudes en los próximos meses. La respuesta a la pregunta "¿Qué debo hacer para cumplir?" depende de su rol en el entorno de las instalaciones para cuidado de la salud. Para dirigirlo en la dirección correcta, le puedo ofrecer algunas pautas preliminares para los tres grupos clave – proveedores, diseñadores y autoridades competentes.

Procedimientos y riesgo: Perspectiva del Proveedor

Los proveedores están a cargo de las operaciones diarias, renovaciones, agregados y la construcción de instalaciones nuevas para el cuidado de la salud. También deben conocer los procedimientos planeados para las instalaciones.

Los proveedores por lo general emplean ingenieros especializadas en el cuidado de la salud o administradores de instalaciones, así como gerentes de proyecto y gerentes de construcción, que serán los responsables de la nueva construcción o nuevas extensiones, así como también de la gente que podría estar a cargo del desarrollo o conducción de las evaluaciones de riesgo. Esto puede ser asignado al diseñador, pero el proveedor debe ofrecer información respecto al peor escenario posible que pudiera presentarse en los procedimientos y tratamientos que se realizarán en la construcción nueva o el agregado. Se debe consultar al personal clínico para confirmar el tipo de procedimientos que se planean realizar en las instalaciones.

Limitar los tipos de procedimientos permitidos es una opción disponible para el propietario/operador, y se deben documentar las políticas especificadas, para controlar o limitar los tipos de procedimientos para uso futuro. NFPA 99 permite que la flexibilidad limite el tipo de procedimiento y así reducir la categoría de riesgo. Un sistema de Categoría 1 en general será más complejo y costoso que un sistema de Categoría 2, y si el proveedor puede limitar los procedimientos que se realizarán, será posible utilizar una categoría de riesgo inferior.

La introducción de nuevos procedimientos en instalaciones existentes debe estar acompañada por una evaluación del riesgo. El nuevo procedimiento recientemente presentado puede aumentar la categoría de riesgo, como para pasar de ser un riesgo de Categoría 3 a uno riesgo de Categoría 2. Este aumento en el riesgo exigirá el cumplimiento con la categoría de riesgo más elevada para sistemas existentes o nuevos y para equipos asociados con el nuevo procedimiento. La documentación de la evaluación del riesgo para equipos, procedimientos y sistemas nuevos debe incluir sin carácter restrictivo el método de evaluación del riesgo y las personas o grupos que participaron en la evaluación. Se deberá dejar claramente asentada la conclusión de la evaluación del riesgo listando cualquier presunción o limitación. Este proceso puede realizarse in situ o en sintonía con los diseñadores.

Los equipos o sistemas existentes pueden plantear desafíos únicos. Los sistemas existentes que no cumplan estrictamente con NFPA 99 pueden seguir en uso siempre y cuando la autoridad competente haya determinado que dicho uso no constituye un claro riesgo para la vida. El alcance e implementación de los métodos de evaluación del riesgo de NFPA 99 para equipos o sistemas existentes no están detallados directamente en el código, no obstante los Capítulos de 5 a 11 contienen los requisitos que establecen qué secciones se aplican a equipos y sistemas existentes. En general, estos son los requisitos operativos y de ITM.

Es posible que nunca se les haya asignado una categoría de riesgo a los equipos o sistemas existentes, de modo que para brindar la designación de categoría de riesgo correcta y los requisitos resultantes, el proveedor tendrá que evaluar el sistema existente. Esta evaluación debe determinar el arreglo del sistema o equipos y compararlo con los requisitos de NFPA 99 para los niveles de riesgo de Categoría 1, Categoría 2 y Categoría 3. Un simple ejemplo sería examinar el sistema de aire medicinal. Si el sistema no es meramente un suministro de pasaje único y tiene la capacidad de presentar un proceso redundante o paralelo, es probablemente un sistema de Categoría 1, lo que significa que los requisitos de ITM del equipo deben coincidir con el nivel de riesgo. No fue la intención de NFPA 99 exigir actualizaciones para sistemas existentes a menos que haya cambiado el riesgo para los pacientes a través de un procedimiento nuevo o como resultado de un nuevo equipo.

Se deberá conservar la documentación para determinar la categoría de riesgo del sistema o equipos existentes a menos que se cumplan los requisitos existentes de la Categoría 1. Toda la documentación de ITM requerida deberá estar disponible para la revisión a cargo de la autoridad competente. Para las instalaciones de cuidados intensivos tales como los hospitales, no se han modificado los requisitos de ITM ni la documentación de ediciones previas del código. NFPA 99 aún hace referencia a los requisitos para NFPA 10, Norma para Extintores Portátiles; NFPA 13, Norma para la Instalación de Sistemas de Rociadores; NFPA 25, Norma para la Prueba y Mantenimiento de Sistemas de Protección contra Incendios a Base de Agua; y NFPA 110, Norma para Sistemas de Emergencia y Energía de Reserva.

Necesidad de colaboración: Perspectiva del Diseñador

La edición 2012 de NFPA 99 también exige un nuevo enfoque por parte de la mayoría de los diseñadores de instalaciones para el cuidado de la salud. Los requisitos para una evaluación del riesgo, exigen una apreciación de los equipos o del sistema y una determinación del riesgo que plantean los procedimientos de los peores casos, un proceso del que debe participar el proveedor, incluyendo el personal clínico. El proveedor puede presentarles la evaluación del riesgo a los diseñadores, minimizando así su participación con la determinación de la categoría de riesgo.

Los diseñadores que participan en la evaluación del riesgo le ofrecerán al proveedor su conocimiento sobre las opciones de diseño disponibles y las consecuencias en los costos de una categoría de riesgo menor. De esa manera, los diseñadores de los equipos y sistemas nuevos tienen la oportunidad de reducir el costo o brindarle flexibilidad al proveedor en base a su aporte en el proceso de evaluación del riesgo. Una vez determinada y documentada la categoría de riesgo, el diseñador puede seleccionar la categoría de los equipos o el sistema requerido para las instalaciones. Los análisis sobre el diseño de las instalaciones incluirán ahora al proveedor (incluso el personal clínico) así como al diseñador en su apreciación de muchos más sistemas y equipos que anteriormente se le requerían según ediciones previas de NFPA 99. Se requerirá una colaboración conjunta para abordar los sistemas de gas medicinal, vacío y distribución eléctrica, equipos eléctricos, equipos de gas, HVAC y más.

El Capítulo 6 (sistemas eléctricos) ha abordado el riesgo que se corre al agregar definiciones nuevas sobre los tipos de salas para pacientes. Una sala de cuidados intensivos, por ejemplo, se considera un riesgo de Categoría 1; una sala de cuidados generales es un riesgo de Categoría 2; una sala de cuidados básicos es un riesgo de Categoría 3; y una sala de apoyo se considera un riesgo de Categoría 4. Los sistemas eléctricos esenciales Tipo 1, Tipo 2 y Tipo 3 se corresponden con las categorías de riesgo 1, 2 y 3. El código permite una evaluación de la categoría de riesgo por sala.

En el caso de expansión de equipos o sistemas existentes, los diseñadores deberán investigar los equipos o sistemas existentes para determinar la categoría de riesgo existente. Los Capítulos de 5 a 11 abordan el tema de la expansión de equipos y sistemas. La nueva porción del sistema o equipo cumplirá con los requisitos para la construcción nueva. Se deberá realizar una evaluación del riesgo para dicha sección. Dependiendo del trabajo, se podrán requerir actualizaciones en sistemas o equipos existentes.

Los diseñadores deberán devolverle al proveedor, cualquier documentación referente a la evaluación del riesgo realizada para equipos o sistemas nuevos o existentes. Los diseñadores pueden asimismo asistir al proveedor en la actualización y revisión de una evaluación del riesgo que ya se ha realizado. Los documentos sobre un nuevo diseño y de expansión deben identificar la categoría de riesgo utilizada para el diseño del sistema. Si bien CMS no exige la presentación de una evaluación del riesgo, es posible que las autoridades competentes locales sí la exijan como parte de la presentación del diseño – se deben verificar los requisitos de presentaciones con las autoridades locales y estatales. Se deberán listar las limitaciones específicas y se las deberá suministrar al propietario para los sistemas de Categoría 2 y 3. Esto no es un requisito pero será documentación útil para cambios futuros o inspecciones de la autoridad competente.

Los nuevos requisitos para el cuidado de la salud también afectarán a las autoridades competentes. CMS está determinando los requisitos para las condiciones de participación, y la mayoría de los entes autorizadores estatales seguirán las mismas reglas. Los departamentos de edificación local seguirán los requisitos de referencia para los códigos locales de edificación. En algunos casos, se podrá haber usado una edición de referencia de NFPA 99 que difiera con la edición 2012 exigida por CMS; en general, se aplicarán los requisitos más estrictos a menos que la autoridad competente acepte los criterios de CMS.

Es posible que las autoridades competentes no cuenten con una vasta experiencia en la aplicación de la edición 2012 de NFPA 99 y podría haber adoptado todos los capítulos de NFPA 99, en los que se exige que las instalaciones también deben cumplir con los Capítulos 7, 8, 12 y 13, y que sin embargo se omiten en los requisitos de CMS. Para la construcción nueva, la autoridad competente local realizará una mayor supervisión. La operación en curso exigirá que la autoridad competente inspeccione la documentación de ITM. CMS no ha solicitado que se presente la documentación para inspeccionar la evaluación de riesgo, pero la autoridad competente local posiblemente solicitará esta documentación para apoyar los nuevos diseños propuestos. CMS requiere documentación de la evaluación del riesgo y espera que esté disponible durante las inspecciones.

Las autoridades competentes deben saber que los Capítulos 14 y 15 no exigen una evaluación del riesgo. El Capítulo 14 (instalaciones hiperbáricas) cubre las instalaciones nuevas, los requisitos operativos en curso, y la documentación requerida para demostrar cumplimiento. (Existen dos niveles de sistemas: uno para las cámaras hiperbáricas de paciente único y uno para las cámaras para varias personas). El Capítulo 15 (características de protección contra incendios) contiene una serie de requisitos para las normas de referencia como NFPA 10 y NFPA 13. El foco del Capítulo 15 está puesto sobre las características de protección contra incendios que han presentado problemas de cumplimiento en el pasado. Se ha expandido una sección sobre prevención de pérdidas por incendio en salas de operaciones para incluir procedimientos de emergencia y de prevención de incendios. La orientación y la capacitación para el personal de operaciones en incendios en salas de operaciones son nuevas. La documentación sobre esta capacitación estará disponible para la autoridad competente. Las inspecciones de la autoridad competente de instalaciones de cuidado intensivo no se modificarán de forma significativa bajo la nueva edición de referencia de NFPA 99. La documentación requerida cambiará, para reflejar las normas de referencia recientemente adoptadas. Los requisitos de la documentación para los equipos y sistemas regulados únicamente por NFPA 99 para las instalaciones de cuidado intensivo, seguirán siendo similares a las ediciones previas. La prevención de pérdidas por incendio en salas de operaciones y los requisitos de procedimientos de emergencia que abordan los criterios operativos para el uso de germicidas y antisépticos inflamables son nuevos.

Las inspecciones de la autoridad competente para las instalaciones nuevas destinadas para el cuidado de la salud que no fueran hospitales, exigirán una comprensión de las diferentes categorías de riesgo. El simple hecho de observar el tipo de ocupación del edificio no brindará la información adecuada para determinar el tipo de equipos o sistemas requeridos por la edición 2012 de NFPA 99.

MICHAEL CROWLEY es vicepresidente de Jensen Hughes y presidente del Comité de Correlación de NFPA 99.

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Sí o No?

Cómo se puede evaluar cualitativamente el riesgo con tan solo algunas preguntas simples. Se puede realizar una evaluación efectiva del riesgo de las instalaciones utilizando una serie de preguntas binarias, siempre y cuando las partes involucradas comprenden tanto los procedimientos que se llevarán a cabo en las instalaciones, como así también los equipos o sistemas que se utilizarán para dichos procedimientos.

En el caso de fallar un sistema, ¿muere un paciente?

SÍ. El procedimiento es un riesgo de Categoría 1

NO. La siguiente pregunta para formular es…

En el caso de fallar un sistema, ¿sufre el paciente alguna lesión?

SÍ. El procedimiento es un riesgo de Categoría 2

NO. La siguiente pregunta para formular es…

En el caso de fallar un sistema, ¿presenta el paciente cierta incomodidad?

SÍ. El procedimiento es un riesgo de Categoría 3

NO. La siguiente pregunta para formular es…

En el caso de fallar un sistema, ¿el paciente no sufre ningún impacto?

SÍ. El procedimiento es un riesgo de Categoría 4

Comprensión del riesgo: Perspectiva de la Autoridad Competente

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